Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer sinais clínicos de infecção das vias biliares (VBvia biliars);
• avaliar gravidade clínica para correto encaminhamento;
• instituir prontamente terapêutica com antibióticos e medidas de suporte para a infecção das VBvia biliars;
• reconhecer necessidade de drenagem das VBvia biliars;
• utilizar a ultrassonografia point-of-care, ou à beira do leito (POCUS, do inglês point-of-care ultrassonography) para diagnóstico diferencial.

Esquema conceitual

Introdução

Dentro do espectro das infecções das VBvia biliars, serão discutidas, neste capítulo, a colecistite e a colangite aguda, duas entidades patológicas distintas, mas que têm íntima semelhança quanto à etiologia — a doença biliar calculosa.

A presença de cálculos no interior da vesícula biliar é conhecida desde a antiguidade, aparecendo nos relatos de autópsias de múmias de 3.500 anos da China e do Egito Antigo. O passar dos anos permitiu maior conhecimento da doença e, sobretudo, maiores possibilidades diagnósticas, com exames simples e pouco invasivos, como a ultrassonografia (US). Atualmente, sua alta prevalência — 20 a 25 milhões de americanos apresentam a doença, sintomática ou não — gera custos em saúde próximos a 6,2 bilhões de dólares a cada ano nos Estados Unidos.¹

A colecistite aguda normalmente decorre da obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar e consequentes distensão, inflamação e infecção da vesícula biliar (Figura 1). A colecistite acalculosa é menos comum e em geral acomete pacientes gravemente enfermos, com importantes alterações hemodinâmicas.²

A maioria dos pacientes com colecistite aguda apresenta sintomas de dor no quadrante superior direito e no epigástrio que persistem por mais de seis horas, geralmente pessoas que já tiveram cólicas biliares prévias, associados a náuseas, vômitos e febre. Em geral, as dores começam após alimentação rica em gordura. Ao exame, o sinal de Murphy (interrupção da inspiração à palpação do ponto cístico) apresenta boa sensibilidade no diagnóstico.^3,4

A US de abdome superior é o método de escolha para a investigação complementar de pacientes com suspeita de colecistite, uma vez que, com ela, é possível identificar o principal causador da colecistite (impactação de cálculos biliares) e sinais indiretos da doença (espessamento da parede da vesícula biliar >5mm ou dor à compressão da vesícula biliar com o transdutor — sinal de Murphy ultrassonográfico).⁴

Em um estudo envolvendo 497 pacientes com suspeita de colecistite aguda, o valor preditivo positivo da presença de cálculos e um sinal de Murphy ultrassonográfico positivo foi de 92%, e o de cálculos e espessamento da parede da vesícula biliar foi de 95%. O valor preditivo negativo da ausência de cálculos combinada com uma parede normal da vesícula biliar ou um sinal de Murphy ultrassonográfico negativo foi de 95%.⁵

A colangite aguda é uma síndrome clínica secundária à estase e à infecção da VBvia biliar principal (ductos hepáticos e colédoco), caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal (tríade de Charcot). Diante da suspeita clínica, exames laboratoriais como bilirrubinas (elevação da bilirrubina conjugada), enzimas canaliculares (fosfatase alcalina [FA] e gama-glutamiltransferase [GGT]), além de evidência sonográfica de dilatação da VBvia biliar principal corroboram com o diagnóstico.^2,6

Esforços recentes da comunidade científica resultaram nas Tokyo Guidelines, cuja primeira edição foi em 2007, seguida de duas revisões, uma em 2013 e a mais recente em 2018, para o manejo de colecistite e colangite aguda.⁷