INTEGRIDADE DA MEMBRANA MUCOSA ORAL PREJUDICADA EM PESSOAS COM HIV/AIDS

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar a importância da avaliação clínica da mucosa oral de pessoas que vivem com HIV/aids;
• reconhecer as características definidoras do diagnóstico de enfermagem para integridade da membrana mucosa oral prejudicada, de acordo com a NANDA-I;
• descrever os resultados de enfermagem esperados segundo a NOC esses pacientes;
• indicar as intervenções de enfermagem segundo a NIC para alcançar os resultados esperados.

Esquema conceitual

Introdução

Desde sua descoberta, no início da década de 1980, até os dias atuais, a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) se configura como um importante problema de saúde pública, atingindo cerca de 84,2 milhões de pessoas em todo o mundo.¹ A infecção pelo HIV cursa com um amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada da doença. Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em torno de dez anos.²

A história natural da infecção pelo HIV é caracterizada por uma fase inicial assintomática que, se não tratada, evolui para a fase crônica de imunossupressão, manifestada na forma de aids. Nesse caso, a destruição gradual do sistema imunológico leva à queda progressiva de linfócitos TCD4+, o que resulta na ocorrência de infecções por microrganismos oportunistas.² Essas infecções implicam em desconforto e diminuição na qualidade de vida, além de aumentarem as chances de morbidade ou de morte por aids.

Os avanços científicos referentes ao tratamento medicamentoso com a terapia antirretroviral (TARV) conferiram significativos benefícios para pessoas que vivem com HIV (PVHIV), como a supressão da carga viral plasmática do vírus e o restabelecimento do sistema imunológico. Entretanto, muitas pessoas continuam sendo tardiamente diagnosticadas, muitas vezes já na condição de aids.³

A fase sintomática da infecção pelo HIV tem como uma das principais características o surgimento de lesões orais, incluindo candidíase oral, leucoplasia pilosa oral, ulcerações aftosas, periodontite necrosante, sarcoma de Kaposi e infecção por herpes-vírus. Dessa forma, diversos estudos correlacionam a presença de lesões orais, especialmente aquelas causadas pela candidíase, como uma ferramenta prognóstica para avaliar a progressão da infecção pelo HIV para a aids.²

A prevalência sustentada de candidíase oral em PVHIV em uso da TARV tem sido descrita como um indicador potencial de falha do tratamento.^2,4 Essas lesões, apesar de não causarem risco de vida, implicam em morbidade por ocasionarem desconforto, dor e dificuldade de ingestão de alimentos, o que, em longo prazo, tem um impacto negativo na situação nutricional do indivíduo.²

Discutir as implicações das lesões orais em PVHIV, na condição de aids, é primordial para garantir uma assistência de saúde efetiva a essa clientela. Neste capítulo, será abordado o processo de enfermagem (PE) com foco nas PVHIV com o diagnóstico de enfermagem (DE) Integridade da membrana mucosa oral prejudicada (00045),⁵ incluindo os resultados de enfermagem esperados, segundo a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC),⁶ e as intervenções de enfermagem para alcançá-los, de acordo com a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC).⁷

Integridade da membrana mucosa oral prejudicada entre pessoas que vivem com HIV/aids

Embora o epitélio oral possa representar uma barreira à transmissão viral, ele também pode ser um canal de entrada do HIV. O conhecimento dos mecanismos imunes inatos contra os patógenos na mucosa oral no contexto da infecção pelo HIV ainda é limitado e, por ser uma relação complexa da integração/infecção do HIV com as células epiteliais e de defesa da mucosa local, podem predispor os indivíduos à infecções secundárias e outras doenças, como câncer.⁸ Além disso, ainda podem fornecer um fator prognóstico valioso em indivíduos infectados pelo HIV.⁹

É comum que as PVHIV apresentem manifestações bucais durante a infecção. Esse quadro pode fornecer critérios sistemáticos para o diagnóstico das fases aguda, crônica ou de aids, além de aumentar a morbidade. Em pessoas não diagnosticadas, essas lesões podem indicar uma possível infecção pelo HIV.^10,11 Os principais grupos vulneráveis à infecção pelo HIV necessitam de cuidados orais regulares, que são essenciais no tratamento do HIV em si, considerando a importância da prevenção, do diagnóstico e do tratamento de todas as lesões orais potencialmente associadas ao vírus.¹¹

Manifestações orais da infecção pelo HIV

A literatura é vasta em relação às manifestações orais da infecção pelo HIV, no entanto, a apresentação oral e a oferta de informação podem não ser a mesmas em todos os lugares e populações.¹² Lesões orais persistentes, com duração superior a 15 dias, podem ter várias etiologias, incluindo relacionadas ao trauma, autoimunes e infecciosas.¹³

As lesões infecciosas têm um amplo e diversificado espectro etiológico. Elas abrangem lesões endodônticas e periodontais, como abscessos e fístulas de origem fúngica (incluindo candidíase), e manifestações orais de infecções sexualmente transmissíveis, como lesões causadas pelo HIV, que afetam comumente adolescentes e adultos jovens.¹³ O exame da pele e da cavidade oral é bastante relevante, considerando que diversos sinais e sintomas presentes podem estar associados à infecção pelo vírus. As doenças de pele ou orais associadas são numerosas, complexas e inter-relacionadas.

As principais lesões orais que podem acometer PVHIV estão descritas a seguir.¹⁴

Infecções fúngicas

As infecções fúngicas são causadas principalmente por Candida albicans, acompanhando a manifestação bucal mais frequente. A candidíase oral (Figura 1) apresenta-se como placas esbranquiçadas que geralmente são removíveis. Embora esse sinal não seja, por si só, patognomônico da aids, pode ser uma indicação de imunossupressão e progressão da doença.¹⁴

A queilite angular é uma infecção mista envolvendo C. albicans e Staphylococcus aureus. Ela se manifesta como fissuras vermelhas provenientes das comissuras labiais da boca, e pode estar presente com a candidíase intraoral.¹⁴

Infecções virais

As infecções orais podem ser causadas por diversos agentes virais, como herpes-vírus, varicela-zóster, citomegalovírus e Epstein-Barr. Tais infecções se manifestam como vesículas, vesículas com ulceração, ulcerações aftosas ou manchas de Koplik (Figura 2).¹⁴

A presença de lesões pelo papilomavírus humano (HPV) não é um sinal patognomônico de HIV. Essas lesões podem ter diferentes aparências, incluindo verruga vulgar, hiperplasia epitelial focal e condiloma acuminado. A leucoplasia pilosa oral causada pelo vírus Epstein-Barr se manifesta clinicamente como uma placa branca, assintomática, caracteristicamente não removível por meio de raspagem, com localização preferencial nas bordas laterais da língua, podendo ser uni ou bilateral.¹⁴

Sarcoma de Kaposi

As lesões do sarcoma de Kaposi (Figura 3) são encontradas no palato mole, como máculas vermelho-azuis ou roxo-azuis ou nódulos. Inicialmente, são assintomáticas, mas, em razão de traumas e ulcerações secundárias, podem se tornar sintomáticas ao falar e mastigar. Lesões na gengiva e na língua também são comuns.¹⁴

Infecções bacterianas

A doença periodontal (Figura 4) é causada por infecções bacterianas. As manifestações dessa doença podem ser divididas em gengivite (gengivite ulcerativa necrosante e eritema gengival linear), periodontite (periodontite ulcerativa necrosante) e estomatite ulcerativa necrosante. É definida como uma inflamação significativa das gengivas, causando sintomas que incluem sangramento nas gengivas, edema, vermelhidão, dor, retrocesso das linhas da gengiva (com formação de cavidade entre os dentes e as gengivas), aparecimento de pus e dentes frouxos.¹⁴

Úlceras aftosas

Clinicamente, as úlceras aftosas são classificadas em maior, menor e herperiforme. Sua média de duração é de 3 semanas, resultando em cicatriz logo após. Elas podem ocorrer em qualquer parte da mucosa bucal. Destaca-se que as úlceras aftosas estão atreladas à severa imunossupressão, e o tratamento é realizado especialmente por meio de corticoides sistêmicos. São ulcerações orais recorrentes e idiopáticas (Figura 5).¹⁴

Xerostomia

A xerostomia (ou boca seca) é um sintoma comumente observado em PVHIV. O fluxo salivar diminuído pode ser um resultado da doença da glândula salivar associada à infecção por HVI, mas ocorre principalmente como efeito colateral de determinados medicamentos:¹⁴

• antirretrovirais (incluindo nucleosídeos da transcriptase reversa e inibidores de protease);
• anti-histamínicos;
• anticolinérgicos;
• anti-hipertensivos;
• descongestionantes;
• analgésicos narcóticos;
• antidepressivos tricíclicos.

Indicares clínicos associados à imunodeficiência

Além das lesões supracitadas, o enfermeiro deve atentar aos indicadores clínicos (NANDA-I) na cavidade oral associados à imunodeficiência, que são frequentemente encontrados em pacientes com aids:⁵

• capacidade prejudicada para deglutir;
• dificuldade para comer;
• dor oral;
• fissura oral;
• gosto ruim na boca;
• paladar diminuído;
• placa esbranquiçada na boca;
• úlcera oral;
• vesículas orais.

Considerações finais

As PVHIV são mais suscetíveis a lesões orais, sendo mais prevalentes a candidíase, a leucoplasia pilosa e as úlceras aftosas. Além disso, essa população apresenta risco aumentado para cárie dentária, doença periodontal e xerostomia. Os problemas de saúde oral em PVHIV podem afetar a mastigação e a deglutição, comprometendo inadvertidamente a nutrição e, possivelmente, a adesão ao tratamento. Além disso, sua resposta imune pode ser influenciada negativamente pela má saúde oral, que se manifesta pelo aumento dos níveis de marcadores de ativação imune encontrado em pacientes com lesões orais.¹⁶

No entanto, um estudo transversal para avaliar a prevalência de lesões orais em 126 indivíduos de ambos os sexos infectados pelo HIV em uso da TARV identificou a candidíase como a infecção mais comum (31,81%), seguida pela gengivite ulcerativa necrosante aguda (22,72%).⁹ O mesmo achado foi encontrado em um trabalho que evidenciou o desconhecimento acerca do acometimento da mucosa oral por parte dos pacientes.¹²

Conhecimento deficiente sobre higiene oral

Em adultos infectados pelo HIV (em comparação com indivíduos não imunossuprimidos), as lesões da mucosa oral tendem a durar mais tempo, ocasionando indicações de tratamentos mais dolorosos. Estudos indicam que cerca de 40 a 50% dos indivíduos soropositivos têm doenças orais fúngicas, bacterianas ou virais decorrentes da higiene oral prejudicada. Geralmente, o acometimento por essas doenças antecede o conhecimento da infecção pelo HIV/aids.¹⁶

A cavidade oral é uma área comumente atingida em PVHIV em razão da baixa imunidade. Desse modo, o conhecimento do profissional do saúde e do indivíduo acometido sobre tal cavidade, com ênfase em suas manifestações, é de extrema importância para um correto diagnóstico e tratamento.¹⁸

Em um contexto de promoção da saúde, ações educativas contribuem diretamente para a redução de danos e a prevenção de agravos inerentes aos processos patológicos. Quanto mais informações de qualidade forem disponibilizadas por diferentes veículos, maior será o acesso e, consequentemente, maiores serão seus impactos na vida dessas pessoas. Com o objetivo de buscar lacunas de conhecimento, as ações de educação em saúde ressaltam, também, a educação permanente em saúde direcionada à qualificação das demandas relacionadas à saúde oral, considerando as particularidades do ambiente e as necessidades reais do indivíduo.¹⁹

Um estudo realizado com PVHIV recebendo TARV em um hospital de Mangalore (Índia) identificou que a percepção da suscetibilidade a doenças orais e a conscientização sobre a importância de uma boa saúde oral eram baixas. Porém, a escovação regular dos dentes e os métodos tradicionais de manutenção da higiene oral foram considerados benéficos, enquanto visitas regulares ao dentista não foram consideradas importantes. Questões psicossociais, tempo e restrições financeiras foram relatados como barreiras pelos participantes, que acreditavam que as informações sobre saúde oral deveriam ser fornecidas pelos profissionais de saúde em hospitais e clínicas odontológicas.¹⁶

Aspectos importantes no aconselhamento sobre saúde oral e qualidade de vida

O bem-estar geral das PVHIV é muito influenciado por fatores como saúde mental e características sociodemográficas, além de suas condições médicas.¹⁴ Além da TARV e dos aspectos relacionados à higiene oral, a qualidade de vida dessas pessoas envolve aspectos sociais, religiosos e culturais, os quais demandam atendimento integral, humanizado e resolutivo. Essas pessoas têm necessidades reais, começando pela prevenção da infecção oral e passando por sua recuperação.¹⁸

Sabe-se que uma mucosa oral íntegra influencia positivamente a qualidade de vida do indivíduo, principalmente no caso de uma PVHIV, e fatores psicossociais, comportamentais e biológicos desempenham um papel central na saúde. A ciência comportamental envolve a aplicação do conhecimento desses fatores para diagnosticar e desenvolver intervenções voltadas à promoção da saúde.²⁰ Comportamentos e práticas de saúde surgem e são impulsionados por crenças de saúde, que, por sua vez, influenciam os resultados de saúde.¹⁸

Os participantes de um estudo¹⁹ revelaram que receberam pouco ou nenhum aconselhamento sobre saúde oral por parte de profissionais de saúde, enquanto amigos e familiares desempenharam um papel em motivá-los na busca por tratamento odontológico. Além disso, a maioria desconhecia a importância do cuidado com a saúde oral e acreditava que as informações dos profissionais de saúde, em particular os dentistas, poderiam ajudar a conscientizar sobre os cuidados. No entanto, como seria difícil chegar a todas as PVHIV, os dentistas poderiam passar essas informações para seus pares, sem a necessidade de um acompanhamento do indivíduo por parte dos profissionais de saúde.¹⁹

Existem lacunas nas ações de educação em saúde, e pouco se explora o processo do cuidar. A oferta de ações educativas e serviços pertinentes às demais necessidades de saúde, para além da perspectiva clínica da doença, incluindo orientações de higiene e manejo de doenças oportunistas, nem sempre é considerada suficiente para o paciente hospitalizado, embora tenha resultados.¹⁹

Processo de enfermagem na assistência a pessoas que vivem com HIV/aids com integridade da membrana mucosa oral prejudicada

O PE é constituído por cinco etapas ou fases inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes, que envolvem os seguintes aspectos:²¹

• identificação dos problemas de saúde do paciente;
• delineamento dos DEs;
• instituição de um plano de cuidados;
• implementação das ações planejadas;
• avaliação.

O PE pode ser aplicado em qualquer cenário de cuidado à saúde, com a utilização dos mais diversos arcabouços teóricos ou conceituais e nos mais variados contextos.²²

No contexto hospitalar, o enfermeiro tem um papel essencial no cuidado direto aos pacientes, na educação dos pacientes e familiares e na gestão do cuidado de enfermagem. Nesse ambiente, o PE é usado para sistematizar o cuidado, com o emprego de sistemas de linguagem padronizada (SLPs), por meio das seguintes etapas:

1. coleta e categorização dos dados;
2. elaboração dos DEs;
3. planejamento e estabelecimento dos resultados de enfermagem;
4. implementação das intervenções de enfermagem;
5. avaliação.

A seguir, será descrito o DE Integridade da mucosa oral prejudicada (00045), sobretudo no contexto da aids. Para facilitar o processo de construção do aprendizado a respeito do PE relacionado, será apresentado um estudo de caso.

Estudo de caso

Paciente do sexo masculino, 48 anos de idade, natural de uma cidade do interior de SP, solteiro, católico, trabalha como coletador de recicláveis. Ele chegou à unidade de se emergência se queixando de dispneia e fraqueza há 2 semanas, além de febre intermitente e diarreia persistente.

O paciente relatou o aparecimento recente de lesões orais doloridas e a perda de 17kg nos últimos 2 meses. Negou comorbidades e uso de medicações. Informou ter alergia a tramadol. Referiu o consumo de bebida alcoólica (destilados) diariamente (mais de três doses/dia) há 8 anos. Também referiu que, há 2 meses, tinha uma parceria fixa com quem mantinha relações sexuais desprovido de preservativo.

Ele foi submetido a exames, que evidenciaram sorologia anti-HIV-1 reagente, com carga viral plasmática de 2.478 cópias/mL e contagem de linfócitos TCD4+ de 158 células/mm³. Ele recebeu o diagnóstico médico de aids e foi encaminhado para um hospital especializado no tratamento de doenças infectocontagiosas. Além disso, recebeu prescrição de nistatina oral para o início do tratamento da candidíase oral.

À admissão do paciente na enfermaria, entre outros aspectos avaliados, a enfermeira identificou os seguintes fatores:

• peso de 51kg;
• altura de 1,75m;
• IMC de 16,65;
• desidratação (2+/4+);
• halitose;
• presença de lesões orais avermelhadas;
• placa branca na língua;
• exsudato oral branco semelhante à coalhada;
• dentes cariados;
• presença de tártaro em dentes inferiores;
• periodontite em toda a extensão da gengiva inferior.

Ao questionamento sobre os hábitos de higiene oral, o paciente negou o uso frequente de fio dental e de escovação. Referiu diminuição da capacidade gustativa, dor (7/10) e desconforto oral, além de dificuldade em comer. A enfermeira deu continuidade à admissão e ao PE e solicitou uma consulta com a nutricionista do setor.

Coleta de dados

A primeira etapa do PE é a coleta de dados de enfermagem, que é considerada um processo deliberado, sistemático e contínuo. Para a sua realização, que inclui a entrevista e o exame físico, o enfermeiro pode utilizar métodos e técnicas de interação, observação e mensuração.

Entrevista

A fase de coleta de dados inclui a identificação das evidências dos DEs. Durante a consulta de enfermagem, nessa fase, o enfermeiro deve buscar dados relevantes para o contexto por meio da anamnese, com os seguintes objetivos em mente:

• conhecer o paciente;
• identificar as queixas, o nível de acometimento pelo problema e as preocupações quanto ao tratamento;
• reconhecer o nível de compreensão sobre o quadro clínico e o tratamento;
• reconhecer os hábitos relacionados à mucosa oral (tabagismo, hábitos de higiene oral, uso de prótese, entre outros);
• identificar o nível de dor e desconforto na fala e na deglutição;
• realizar a avaliação da cavidade e dos hábitos de higiene oral.

Exame físico

O exame físico é a coleta de dados objetivos, devendo ser realizado de forma detalhada e organizada. Na avaliação da cavidade oral, o enfermeiro inspeciona a cavidade oral e as estruturas circundantes (Figura 6).²³

Em geral, o enfermeiro sempre deve observar a presença de odores e investigar a adequação da mastigação e da deglutição. No entanto, um exame físico deve ser feito para observar adequadamente estruturas e os aspectos da cavidade oral do paciente (Quadro 1). Para melhor avaliação, podem ser utilizados um abaixador de língua e uma lanterna de bolso, e o paciente pode ficar sentado ou deitado.²³

QUADRO 1

ESTRUTURAS E ASPECTOS DA CAVIDADE ORAL A SEREM AVALIADOS PELO ENFERMEIRO
Lábios	Os lábios devem ser avaliados quanto a cor, umidade, edema, úlceras e lesões.
Dentes	Os dentes devem ser inspecionados para determinar a qualidade da higiene dental e oral. É importante avaliar a cor dos dentes, a presença de cáries e tártaro e os sítios de extração, além da presença de prótese dentária ou aparelho ortodôntico. Dentes normais e saudáveis são lisos, brancos e brilhantes.
Dor	A dor é um sintoma comum na cavidade oral. Ela é mais frequente nos dentes (odontalgia), mas também pode ocorrer na língua (glossalgia) e nas estruturas anexas (glândulas salivares e articulação temporomandibular).
Halitose	A halitose é uma condição caracterizada pelo odor desagradável exalado da boca (mau hálito), podendo ser percebida pelo enfermeiro. O hálito, em condições normais, não tem odor. A queixa de halitose requer atenção, pois demanda um exame cuidadoso, não apenas da cavidade oral mas também dos sistemas digestivo e respiratório, da pele e da mucosa. Além disso, a halitose também pode ser de origem metabólica ou psicogênica.
Mucosa oral	A mucosa oral deve ser inspecionada quanto a coloração, hidratação, textura, presença de lesões, como úlceras, placas e sangramentos. Para visualizá-la, deve-se pedir ao paciente que retire qualquer prótese dentária. A avaliação é feita da direita para a esquerda e de cima para baixo, com o uso de uma lanterna de bolso para iluminar a parte posterior. A mucosa oral normal é rósea, lisa e úmida. Quando há lesões, o enfermeiro deve palpá-las suavemente, com a mão enluvada, para avaliar sensibilidade, tamanho e consistência.
Gengivas	A inspeção das gengivas envolve a observação de cor e presença de edema, retenção e sangramentos. A gengiva saudável é rosa, lisa, úmida e apresenta um encaixe justo em torno de cada dente.
Língua	A língua é inspecionada (com o auxílio de uma lanterna) quanto a cor, tamanho, simetria, posição, movimento, textura e presença de saburra ou lesões. A avaliação deve ser realizada cuidadosamente, em todos os lados, incluindo o assoalho da boca. Normalmente, a língua é vermelho-rósea ou rubra, úmida, ligeiramente áspera na superfície superior e lisa nas margens laterais. A superfície inferior da língua e o assoalho da boca são altamente vascularizados, constituindo um local comum para lesões de câncer bucal.
Palatos duro e mole	Os palatos são avaliados quanto à integridade, cor, forma, textura e presença de manchas, lesões e petéquias.
Orofaringe	A orofaringe deve ser inspecionada e avaliada quanto à presença de infecção, inflamação ou lesões.

// Fonte: Adaptado de Horta (1979).²³

Diagnósticos de enfermagem

O DE é um julgamento crítico sobre uma resposta humana a condições de saúde/processos de vida, ou uma vulnerabilidade a tal resposta, de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma comunidade. Ele deve ser elaborado pelo enfermeiro após a fase da coleta de dados. Há três tipos de DEs:²⁴

• com foco no problema;
• de risco;
• de promoção da saúde.

O livro da NANDA-I traz DEs com títulos e definições claras.⁵ É fundamental que os enfermeiros conheçam as características dos mais utilizados, e não apenas seus títulos.²⁴ Nos DEs da NANDA-I, são encontrados os seguintes aspectos:⁵

• características definidoras — deduções/conclusões agrupadas como sinais ou sintomas de um diagnóstico;
• fatores relacionados — componentes que integram todas as pistas e deduções com o diagnóstico (p. ex., causa, fator contribuinte), sendo encontrados normalmente na história do paciente (trata-se do principal foco das intervenções de enfermagem);
• fatores de risco — influências que aumentam a vulnerabilidade de um paciente/grupo/comunidade a um evento.

Para a elaboração do enunciado do DE, é comum utilizar o seguinte formato: [nome do DE] relacionado(a) a [causa/fatores relacionados], evidenciado(a) por [características definidoras].²⁴ Por exemplo: Dentição prejudicada (nome do DE) relacionada à dificuldade em realizar o autocuidado oral e conhecimento inadequado de odontologia (fatores relacionados), evidenciada por cáries dentárias e placa oral excessiva (características definidoras).

Para o paciente, foi selecionado o DE Integridade da membrana mucosa oral prejudicada, conforme o Quadro 2.

QUADRO 2

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM INTEGRIDADE DA MEMBRANA MUCOSA ORAL PREJUDICADA
DOMÍNIO/CLASSE	NOME DO DE	DEFINIÇÃO	CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS	FATORES RELACIONADOS	CONDIÇÕES ASSOCIADAS
Domínio 11 (Segurança/proteção)/ Classe 2 (Lesão física)	Integridade da membrana mucosa oral prejudicada (00045)	Lesões nos lábios, nos tecidos moles, na cavidade bucal e/ou na orofaringe.	Fissura oral. Lesão oral. Palidez da mucosa oral. Bolsa gengival mais profunda do que 4mm. Dor oral. Pápula oral. Úlcera oral. Vesículas orais.	Consumo de álcool. Disfunção cognitiva. Diminuição da salivação. Desidratação. Sintomas depressivos. Dificuldade em realizar o autocuidado oral. Acesso inadequado a cuidados dentários. Conhecimento inadequado de higiene oral. Hábitos inadequados de higiene oral. Uso impróprio de produtos químicos. Desnutrição. Respiração pela boca. Tabagismo. Estressores.	Imunossupressão. Infecção.

// Fonte: Adaptado de Herdman e colaboradores (2021).⁵

É relevante, ainda, mencionar as outras características definidoras do DE Integridade da membrana mucosa oral prejudicada, evidenciando os sinais ou sintomas de um diagnóstico com foco no problema:⁵

• mau gosto na boca;
• sangramento;
• queilite;
• língua revestida;
• diminuição da percepção de sabor;
• descamação;
• dificuldade em comer;
• dificuldade em engolir;
• disfonia;
• amígdalas aumentadas;
• língua geográfica;
• hiperplasia gengival;
• palidez gengival;
• bolsa gengival mais profunda do que 4mm;
• recessão gengival;
• halitose;
• hiperemia;
• macroplasia;
• desnudação mucosa;
• desconforto oral;
• edema oral;
• fissura oral;
• lesão oral;
• palidez da mucosa oral;
• nódulo oral;
• dor oral;
• pápula oral;
• úlcera oral;
• vesículas orais;
• exposição a patógenos;
• presença de massa;
• drenagem oronasal purulenta;
• exsudatos oronasais purulentos;
• língua atrófica lisa;
• manchas esponjosas na boca;
• estomatite;
• manchas brancas na boca;
• placa branca na boca;
• exsudato oral branco, semelhante a coalhada;
• xerostomia.

Outros DEs relacionados à saúde oral podem ser elencados, como os apresentados no Quadro 3.

QUADRO 3

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS À SAÚDE ORAL
DOMÍNIO/CLASSE	NOME DO DE	DEFINIÇÃO	CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS	FATORES RELACIONADOS	CONDIÇÕES ASSOCIADAS
Domínio 11 (Segurança/proteção)/ Classe 2 (Lesão física) Foco do diagnóstico: dentição	Dentição prejudicada (00048)	Perturbação no desenvolvimento do dente/padrão de erupção ou na integridade estrutural de dentes individuais.	Dentes raspados. Ausência de dentes. Cáries dentárias. Descoloração do esmalte. Esmalte corroído.	Dificuldade para acessar atendimento odontológico. Dificuldade em realizar o autocuidado oral. Uso excessivo de abrasivo oral/agentes de higiene. Uso indevido habitual de substância com coloração. Hábitos alimentares inadequados. Conhecimento inadequado de odontologia e saúde. Hábitos inadequados de higiene oral.	Bruxismo. Vômito crônico Sensibilidade à temperatura oral. Preparações farmacêuticas.
Domínio 11 (Segurança/proteção)/ Classe 2 (Lesão física) Foco do diagnóstico: integridade da membrana mucosa	Risco de integridade da membrana mucosa oral prejudicada (00247)	Suscetibilidade a lesões nos lábios, nos tecidos moles, na cavidade bucal e/ou na orofaringe, o que pode comprometer a saúde oral.	—	Consumo de álcool. Disfunção cognitiva. Diminuição da salivação. Desidratação. Sintomas depressivos. Dificuldade em realizar o autocuidado oral. Acesso inadequado a cuidados dentários. Conhecimento inadequado de higiene oral. Hábitos inadequados de higiene oral.	Doenças do sistema imunológico. Imunossupressão. Infecções.
Domínio 11 (Segurança/proteção)/ Classe 2 (Lesão física) Foco do diagnóstico: boca seca	Risco de boca seca (00261)	Suscetibilidade a desconforto ou dano à mucosa oral devido à quantidade reduzida ou qualidade da saliva para umedecer a mucosa, o que pode comprometer a saúde oral.	—	Desidratação. Sintomas depressivos. Estresse excessivo. Excitação. Tabagismo.	Restrição de fluidos. Incapacidade de se alimentar por via oral. Terapia de oxigênio. Preparações farmacêuticas. Doenças sistêmicas.

// Fonte: Adaptado de Herdman e colaboradores (2021).⁵

Planejamento de enfermagem

O planejamento de enfermagem é a terceira etapa do PE, fundamental para o processo de sistematização da assistência de enfermagem (SAE). Ele se inicia pela priorização dos DEs. O enfermeiro deve atuar para prevenir, controlar ou resolver os problemas de saúde dos pacientes, levando em consideração os aspectos individuais, familiares ou de coletividade humana em um dado momento do processo saúde-doença, identificados na etapa de DEs.

Os SLPs organizam os diagnósticos, as intervenções e os resultados de enfermagem. Eles são instrumentos importantes para lidar com a crescente complexidade da enfermagem na prática clínica. A utilização desses sistemas oferece suporte ao enfermeiro em diferentes momentos e circunstâncias, como no exame clínico do paciente, na tomada de decisão sobre os cuidados necessários e durante o acompanhamento dos desfechos do cuidado implementado.²⁴

Ao detectar o estado atual do paciente, a NOC auxilia o enfermeiro a compreender aonde pode chegar com a intervenção e, em consequência, permite que seja estabelecida uma meta para determinada intervenção.⁶ Sua utilização no ensino e na prática clínica é recente, sobretudo no Brasil, porém, observa-se um crescente interesse em seu uso na assistência de enfermagem, visto a necessidade de avaliar a qualidade do cuidado prestado ao paciente. Após a identificação dos resultados de enfermagem, o enfermeiro deve elaborar as intervenções de enfermagem. Para tal, pode utilizar a NIC, cujo objetivo é padronizar a linguagem usada na descrição dos cuidados prestados aos pacientes.⁷

Atualmente, na NIC, existem 557 intervenções e aproximadamente 13 mil atividades classificadas.⁷ As intervenções estão organizadas em sete domínios e 30 classes, contendo um título, uma definição e uma lista de atividades de enfermagem para efetuá-las. Essas intervenções podem ser independentes ou colaborativas e são aplicáveis em qualquer contexto da prática clínica.

Dessa forma, no planejamento de enfermagem, são determinados os resultados esperados e as ações necessárias, a partir dos dados coletados e da elaboração dos DEs com base nos momentos de saúde do paciente.

Resultados esperados

Dentro da SAE, devem ser estabelecidos os resultados de enfermagem que se espera que o paciente alcance por meio da implementação dos cuidados.⁶

A partir da elaboração dos DEs, o enfermeiro realiza o planejamento da assistência de enfermagem utilizando o SLP da NOC.⁶ Tomando como exemplo o estudo de caso apresentado anteriormente, pode ser determinado, de início, quão prejudicada está a integridade da membrana mucosa oral do paciente e quanto se pretende que ela melhore após os cuidados de enfermagem que serão implementados. Ao término da intervenção, as escalas com indicadores previstos na NOC devem ser reutilizadas para avaliar os avanços adquiridos com o cuidado prestado.⁶

Com base na NOC, o enfermeiro pode selecionar os resultados de enfermagem apresentados no Quadro 4 para a resolução do DE Integridade da membrana mucosa oral prejudicada no paciente do estudo de caso.⁶

QUADRO 4

RESULTADOS DE ENFERMAGEM ELENCADOS PARA O PACIENTE DO ESTUDO DE CASO
RESULTADOS DE ENFERMAGEM	DOMÍNIO	CLASSE
Higiene oral (1100)	II (Saúde fisiológica)	L (Integridade tissular)
Integridade tissular: pele e mucosas (1101)	II (Saúde fisiológica)	L (Integridade tissular)

// Fonte: Adaptado de Moorhead e colaboradores (2020).⁶

Outros resultados podem ser definidos para o cuidado de pessoas com o DE Integridade da membrana mucosa oral prejudicada, conforme apresentada no Quadro 5.

QUADRO 5

POSSÍVEIS RESULTADOS DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO DE PESSOAS COM INTEGRIDADE DA MEMBRANA MUCOSA ORAL PREJUDICADA
RESULTADOS DE ENFERMAGEM	DOMÍNIO	CLASSE
Controle de riscos: processo infeccioso (1924)	IV (Conhecimentos e comportamentos de saúde)	T (Controle de riscos e segurança)
Estado imunológico (0702)	II (Saúde fisiológica)	H (Resposta imunológica)
Estado da deglutição: fase oral (1012)	II (Saúde fisiológica)	K (Digestão e nutrição)
Hidratação (0602)	II (Saúde fisiológica)	G (Líquidos e eletrólitos)
Nível de dor (2102)	V (Saúde percebida)	V (Estado dos sintomas)

// Fonte: Adaptado de Moorhead e colaboradores (2020).⁶

Intervenções de enfermagem

Nesta etapa do PE, o enfermeiro seleciona as intervenções de enfermagem mais adequadas para atingir os resultados desejados. O Quadro 6 apresenta as principais e suas respectivas atividades, a partir da NIC, para o alcance dos resultados supracitados.⁷

QUADRO 6

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO DE PESSOAS COM INTEGRIDADE DA MEMBRANA MUCOSA ORAL PREJUDICADA
INTERVENÇÃO	DEFINIÇÃO	ATIVIDADES
Promoção da saúde oral (1720)	Promoção da higiene oral e do cuidado dentário para o paciente com saúde dentária e oral normal.	Orientar o paciente sobre a necessidade de uma rotina diária de cuidados orais. Monitorar a mucosa oral regularmente. Desencorajar o hábito de fumar e mascar tabaco. Promover exames dentários regulares. Ensinar e estimular o uso do fio dental. Orientar o paciente a evitar a escovação excessiva das gengivas. Auxiliar o paciente a escovar os dentes e enxaguar a boca, conforme sua capacidade de autocuidado. Remover, limpar e recolocar dentaduras, quando necessário. Aplicar lubrificante para hidratar lábios e mucosa oral, quando necessário. Massagear as gengivas, conforme apropriado.
Restauração da saúde oral (1730)	Promoção da cicatrização no paciente com lesão na mucosa oral ou nos dentes.	Remover dentaduras em caso de estomatite grave. Usar uma escova de dentes macia para remover resíduos dos dentes. Usar palito para os dentes ou esponjas descartáveis para estimular as gengivas e limpar a cavidade oral. Encorajar o uso do fio dental sem cera, diariamente, quando os níveis de plaquetas estiverem acima de 50.000/mm³. Encorajar o enxágue frequente da boca com solução de bicarbonato de sódio, solução salina morna ou peróxido de hidrogênio. Desencorajar o tabagismo e o consumo de álcool. Monitorar lábios, língua, mucosas, fossas das amígdalas e gengivas quanto a hidratação, cor, textura, presença de resíduos e infecção, utilizando uma lanterna e um abaixador de língua. Determinar a percepção do paciente quanto às mudanças no paladar, na deglutição, na qualidade da voz e no conforto. Reforçar o regime de higiene oral como parte do ensino da alta hospitalar. Orientar o paciente a evitar enxaguatórios orais. Orientar o paciente a relatar imediatamente ao médico sinais de infecção. Monitorar os efeitos terapêuticos de anestésicos tópicos, pastas de proteção oral e analgésicos tópicos ou sistêmicos, conforme apropriado. Orientar e auxiliar o paciente a fazer a higiene oral após as refeições e sempre que necessário. Monitorar o paciente a cada turno em relação ao ressecamento da mucosa oral. Auxiliar o paciente a selecionar alimentos cremosos, com pouco tempero e sem acidez. Aumentar os cuidados com a boca a cada duas horas e duas vezes por noite, quando a estomatite não for controlada. Monitorar sinais e sintomas de glossite e estomatite. Consultar o médico se sinais e sintomas de glossite e estomatite persistirem ou piorarem. Planejar refeições menores e mais frequentes; selecionar alimentos cremosos e servir a comida morna ou em temperatura ambiente. Evitar o uso de soluções de glicerina com limão. Aumentar a quantidade de líquido nas refeições. Aplicar anestésicos tópicos, pastas de proteção oral e analgésicos sistêmicos ou tópicos, quando necessário. Utilizar tratamento tópico conforme prescrição médica.

// Fonte: Adaptado de Bulechek e colaboradores (2020).⁷

Conclusão

A infecção pelo HIV é uma doença crônica particular marcada, mesmo hoje, por forte estigma e discriminação, com impacto nas relações afetivas das pessoas soropositivas, e a aids continua sendo uma realidade. A assistência de enfermagem às PVHIV consiste em um processo contínuo, complexo e dinâmico. Esses pacientes apresentam um curso clínico de evolução incerta, mesmo com a adesão à TARV.

Este capítulo apresentou a aplicação dos SLPs da NANDA-I, NIC e NOC na assistência de enfermagem à PVHIV com integridade da membrana mucosa oral prejudicada. As crenças e os comportamentos relacionados à saúde oral corroboram a necessidade da educação em saúde, com foco nas práticas preventivas. No serviço especializado no tratamento de doenças infectocontagiosas, a promoção da saúde oral realizada pelo enfermeiro deve incluir a mudança comportamental de forma contínua entre os componentes das medidas preventivas e/ou profiláticas a serem adotadas.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: As infecções orais causadas por vírus infecções se manifestam como vesículas, vesículas com ulceração, ulcerações aftosas ou manchas de Koplik.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A doença periodontal é definida como uma inflamação significativa das gengivas, causando sintomas que incluem sangramento nas gengivas, edema, vermelhidão, dor, retrocesso das linhas da gengiva, com formação de cavidade entre os dentes e as gengivas, aparecimento de pus e dentes frouxos.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Os indicadores clínicos relacionados à cavidade oral que são frequentemente encontrados em pacientes com aids são capacidade prejudicada para deglutir, dificuldade para comer, dor oral, fissura oral, gosto ruim na boca, paladar diminuído, placa esbranquiçada na boca, úlcera oral e vesículas orais.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: A prevalência de candidíase oral em PVHIV em uso da TARV é considerada um indicador de falha do tratamento. As doenças orais de origem fúngica, bacteriana ou viral geralmente ocorrem devido ao estado imunológico do indivíduo e, também, ao desconhecimento da doença.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: A prevalência de candidíase e leucoplasia pilosa em PVHIV está relacionada a sua condição imunológica, e não a úlceras gástricas.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: O PE é usado para sistematizar o cuidado, com o emprego de SLPs, por meio das seguintes etapas: coleta e categorização dos dados; elaboração dos DEs; planejamento e estabelecimento dos resultados de enfermagem; implementação das intervenções de enfermagem; avaliação. A coleta de dados é a chave para a elaboração dos DEs, uma vez que permite identificar a história do paciente, suas necessidades, suas fragilidades e suas potencialidades. É também nessa fase que são reconhecidos os fatores de risco e as características definidoras (pistas ou evidências) de um diagnóstico. Dessa forma, o enfermeiro deve coletar dados subjetivos e objetivos. A partir dos DEs, é possível estabelecer os resultados esperados e as intervenções de enfermagem. Por fim, é realizada a avaliação do processo.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: Para uma melhor avaliação da cavidade oral, podem ser utilizados um abaixador de língua e uma lanterna de bolso. O paciente pode ficar sentado ou deitado. O hálito, em condições normais, não tem odor. A queixa de halitose requer atenção, pois demanda um exame cuidadoso, não apenas da cavidade oral mas também dos sistemas digestivo e respiratório, da pele e da mucosa. A halitose pode ser, também, de origem metabólica ou psicogênica. Quando há lesões na mucosa oral, o enfermeiro deve palpá-las suavemente, com a mão enluvada, para avaliar sensibilidade, tamanho e consistência.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Normalmente, a língua tem aspecto vermelho-rósea ou rubro, úmido, ligeiramente áspero na superfície superior e liso nas margens laterais.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: O DE Integridade da membrana mucosa oral prejudicada é considerado um diagnóstico com foco no problema, pois apresenta características definidoras, fatores relacionados e fatores de risco.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: A lista de características definidoras do DE Integridade da membrana mucosa oral prejudicada é extensa, incluindo amígdalas aumentadas e palidez da mucosa oral.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: Os SLPs organizam os diagnósticos, as intervenções e os resultados de enfermagem. Eles são instrumentos importantes para lidar com a crescente complexidade da enfermagem na prática clínica. A NOC é um SLP utilizado para avaliar ou classificar a situação do paciente que está sujeita a intervenção, possibilitando monitorar a melhora, piora ou estagnação do paciente durante um período de cuidado. Ao detectar o estado atual do paciente, a NOC auxilia o enfermeiro a compreender aonde pode chegar com a intervenção e, em consequência, a estabelecer a meta de uma determinada intervenção. Após a identificação dos resultados de enfermagem, o enfermeiro deve elaborar as intervenções de enfermagem. Para tal, pode utilizar a NIC.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: Todos os resultados de enfermagem citados são aplicáveis ao cuidado de pessoas com o DE Integridade da membrana mucosa oral prejudicada, mas aqueles apresentados nas alternativas A, C e D pertencem ao domínio II (Saúde fisiológica).

Atividade 13 // Resposta: D

Comentário: Entre as atividades indicadas na intervenção de Promoção da saúde oral, destacam-se a monitoração da mucosa oral regularmente e a remoção, limpeza e recolocação de dentaduras, quando necessário. Entre as indicadas para Restauração da saúde oral, destacam-se a orientação para o paciente evitar uso de enxaguatórios orais e o uso de escova de dentes macia para remover resíduos dos dentes.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: O enxágue frequente da boca com solução de bicarbonato de sódio, solução salina morna ou peróxido de hidrogênio deve ser estimulado, diferentemente do uso de soluções de glicerina com limão, que precisa ser evitado. Além disso, deve-se encorajar o uso do fio dental sem cera, diariamente, quando os níveis de plaquetas estiverem acima de 50.000/mm³. Anestésicos tópicos, pastas de proteção oral e analgésicos sistêmicos ou tópicos devem ser aplicados, quando necessário.

Referências

1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Global AIDS updates. Geneva: UNAIDS; 2016 [acesso em 2023 abr 9]. Disponível em: https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/global-AIDS-update-2016_en.pdf.

2. Shekatkar M, Kheur S, Gupta AA, Arora A, Raj AT, Patil S, et al. Oral candidiasis in human immunodeficiency virus-infected patients under highly active antiretroviral therapy. Dis Mon. 2021 Sep;67(9):101169. https://doi.org/10.1016/j.disamonth.2021.101169

3. Antonini M, Gerin L, Melo ES, Pontes PS, Arantes LMN, Ferreira GRON, et al. Prevalência e fatores associados ao diagnóstico tardio da infecção pelo HIV em um município paulista. Texto Contexto Enferm. 2022;31:1–16. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2020-0579

4. Kateete DP, Nakanjako R, Namugenyi J, Erume J, Joloba ML, Najjuka CF. Carbapenem resistant pseudomonas aeruginosa and acinetobacter baumannii at mulago hospital in Kampala, Uganda (2007–2009). Springerplus. 2016 Aug;5(1):1–11. https://doi.org/10.1186/s40064-016-2986-7

5. Herdman TH, Kamitsuru S, Lopes CT, organizadoras. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e classificação 2021–2023. 12. ed. Porto Alegre: Artmed; 2021.

6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Classificação dos resultados de enfermagem (NOC). 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2020.

7. Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagner CM. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2020.

8. Aron-Wisnewsky J, Vigliotti C, Witjes J, Le P, Holleboom AG, Verheij J, et al. Gut microbiota and human NAFLD: disentangling microbial signatures from metabolic disorders. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 May;17(5):279–97. https://doi.org/10.1038/s41575-020-0269-9

9. Barbi W, Shalini K, Kumari A, Raaj V, Gupta H, Gauniyal P, et al. Assessment of oral health and prevalence of oral conditions in human immunodeficiency virus-infected subjects visiting antiretroviral therapy centers. J Pharm Bioallied Sci. 2021 Nov;13 Suppl 2:S1470–3. https://doi.org/10.4103/jpbs.jpbs_256_21

10. Rocha SQ, Avelino-Silva VI, Tancredi MV, Jamal LF, Ferreira PRA, Tayra A, et al. COVID-19 and HIV/AIDS in a cohort study in Sao Paulo, Brazil: outcomes and disparities by race and schooling. AIDS Care. 2022 Jul;34(7):832–8. https://doi.org/10.1080/09540121.2021.1936444

11. Fonseca RRS, Laurentino RV, Menezes SAF, Oliveira-Filho AB, Alves ACBA, Frade PCR, et al. Digital form for assessing dentists’ knowledge about oral care of people living with HIV. Int J Environ Res Public Health. 2022 May;19(9):5055. https://doi.org/10.3390/ijerph19095055

12. Chaudhary P, Manral K, Gupta R, Bengani AKS, Chauhan BI, Arora D. Oral health status and treatment needs among HIV/AIDS patients attending antiretroviral therapy center in Western India: a cross-sectional study. J Family Med Prim Care. 2020 Jul;9(7):3722–8. https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_411_20

13. Cunha AR, Bessel M, Hugo FN, Souza FMA, Pereira GFM, Wendland EMDR. Sexual behavior and its association with persistent oral lesions: analysis of the POP-Brazil study. Clin Oral Investig. 2021 Mar;25(3):1107–16. https://doi.org/10.1007/s00784-020-03407-0

14. Hirata CH. Oral manifestations in AIDS. Braz J Otorhinolaryngol. 2015 Apr;81(2):120–30. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.12.001

15. Jarvis C. Guia de exames físicos para enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016.

16. Rodrigues A, Hegde V, Hegde AV, Shastri SG, Ravikumar DN, Rodrigues R. An exploration of the oral health beliefs and behaviors of people living with HIV in Mangalore, India: a qualitative study. BMC Oral Health. 2021 Apr;21(1):1–9. https://doi.org/10.1186/s12903-021-01549-5

17. Gannepalli A, Krishna AB, Baghirath PV, Vinay BH, Khaled S, Anjum B. Oral manifestations in HIV-TB co-infected patients and their correlation with CD4 count in Telangana State, India. J Int Soc Prev Community Dent. 2020 Jan;10(1):21–35. https://doi.org/10.4103/jispcd.JISPCD_448_18

18. Figueiredo LA, Lopes LM, Magnabosco GT, Andrade RLP, Faria MF, Goulart VC, et al. Oferta de ações e serviços de saúde para o manejo do HIV/aids sob a perspectiva dos usuários. Rev Esc Enferm USP. 2014 Dez;48(6):1026–34. https://doi.org/10.1590/S0080-623420140000700010

19. Alfaro-Lefevre R. Aplicação do processo de enfermagem: uma ferramenta para o pensamento crítico. 8. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.

20. McGrath C. Behavioral Sciences in the Promotion of Oral Health. J Dent Res. 2019 Dec;98(13):1418–24. https://doi.org/10.1177/0022034519873842

21. Lima LR, Stival MM, Lima LR, Oliveira CR, Chianca TCM. Proposta de instrumento para coleta de dados de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva fundamentado em horta. Rev Eletr Enferm. 2006;8(3):349–57. https://doi.org/10.5216/ree.v8i3.7073

22. Taylor CR, Lillis C, Lemone P, Lynn P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 7. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.

23. Horta VA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU; 1979.

24. Carvalho EC, Cruz DALM, Herdman TH. Contribuição das linguagens padronizada para produção do conhecimento, raciocínio clínico e a prática de enfermagem. Rev Bras Enferm. 2013 Set;66:134–41. https://doi.org/10.1590/S0034-71672013000700017

Como citar este documento

Reis RK, Rocha KAA, Antonini M, Arantes LMN. Integridade da membrana mucosa oral prejudicada em pessoas com HIV/aids. In: NANDA International, Inc., organizador. Coletâneas: Diagnósticos de Enfermagem: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023 (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).