Síndrome do Estresse por Mudança: reflexões EM uma perspectiva histórica conceitual

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer aspectos históricos e conceituais do diagnóstico de enfermagem Síndrome do estresse por mudança;
• identificar fatores etiológicos e indicadores clínicos que sustentam a inferência desse diagnóstico;
• refletir sobre sua aplicabilidade em diferentes contextos de cuidado e segmentos populacionais que vivenciam a mudança de ambiente;
• desenvolver um plano terapêutico com vistas a identificar fatores que minimizam e potencializam eventos deletérios decorrentes da mudança de ambiente.

Esquema conceitual

Introdução

Estima-se que, aproximadamente, 90% da população mundial sofra com o estresse excessivo e que o Brasil ocupe o segundo lugar no ranking dos países com o maior nível de estresse, com tendência de aumento da forma grave em virtude da pandemia pela COVID-2019.¹ Ademais, estudos têm mostrado que cerca de 75 a 90% das doenças estão relacionadas à ativação do estresse,^2–3 demonstrando a forte influência desse fator na saúde e na qualidade de vida.

O estresse representa uma reação natural e cotidiana essencial para a saúde humana, pois provoca alterações físicas e emocionais imprescindíveis para a adaptação às diversas situações súbitas ou ameaçadoras à vida. Nesse caso, Hans Selye⁴ criou o conceito de eustresse, caracterizado por uma resposta de curta duração que contribui para o enfrentamento positivo dos indivíduos. Contudo, a manutenção de um estado de estresse por longos períodos, fenômeno comumente observado em todo o mundo, pode ser deletério à saúde.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem considerado o estresse uma das mais relevantes epidemias de saúde do século XXI,⁵ pois o nível e os tipos de agentes estressores estão cada vez mais excessivos, e estratégias eficazes de enfrentamento não são, em sua maioria, adequadas para reduzir os riscos relacionados às respostas humanas ao estresse.⁵ Dessa forma, É crescente e necessário o incentivo a estudos que abarquem os principais modelos teóricos de estresse, o construto de estresse na ciência enfermagem, seus efeitos sobre indivíduo, família e comunidade, estratégias de enfrentamento e intervenções de enfermagem resolutivas, de modo que haja melhor apropriação dos agentes estressores e da resposta diante do estresse para melhor direcionamento do cuidado.

Em uma tentativa de situar o conceito de estresse e o construto do diagnóstico de enfermagem (DE) Síndrome do estresse por mudança (00114) nas pesquisas atuais e futuras, bem como na prática clínica, e não tendo a intenção de esgotar essa temática tão ampla e oportuna para a ciência enfermagem, decidiu-se, neste capítulo, apresentar sucintamente os aspectos históricos conceituais dessa resposta humana.

Evolução da definição de estresse

Para chegar à atual definição, há décadas, o estresse tem sido alvo de interesse de várias áreas do conhecimento.^4,6,7–10 A priori, o conceito de estresse foi discutido nos séculos XVIII e XIX nas ciências físicas, sendo utilizado como um termo técnico para designar forças que atuam sobre a mesma resistência, representando a carga que um material pode suportar antes de romper-se.⁷

Concomitantemente, o conceito de estresse foi empregado na química durante investigações das propriedades dos gases, representando um avanço para a revolução industrial. Nesse contexto, iniciaram-se as discussões sobre a saúde do trabalhador e ampliaram-se aquelas relacionadas ao estresse por questões trabalhistas.⁷

No século XX, Claude Bernard (1813–1878), maior fisiologista de seu tempo e fundador da medicina experimental, foi pioneiro em relacionar a capacidade dos seres vivos de manter a constância de bem-estar e equilíbrio do organismo a despeito das modificações externas. Em 1935, o também fisiologista Walter Cannon (1878–1945), em estudos com animais, observou que, em momentos de ameaça, o organismo apresentava manifestações clínicas na busca de um estado de equilíbrio fisiológico, denominado homeostase ou equilibração sistêmica.¹¹

Nessa perspectiva, a sintomatologia do estresse foi compreendida como um mecanismo de adaptação, como forma de resposta às condições de ameaça à sobrevivência humana, também denominada reação de “lutar ou fugir”, em virtude de reações da medula da adrenal e do sistema nervoso simpático.^6–7 Esse conceito representou um marco nos estudos da época e, posteriormente, deu suporte a Hans Selye para descrever o modelo biológico do estresse.⁴

Na área clínica, somente em 1956, o médico Hans Selye (1907–1982), avaliando pacientes com distintos agravos, observou que uma dilatação do córtex da glândula suprarrenal, uma atrofia timolinfática e úlceras intestinais estavam associadas a um conjunto similar de sinais e sintomas que prejudicavam, sobremaneira, a homeostase do indivíduo, sendo doravante intitulado estresse.¹²

Segundo o médico, o corpo humano repercute as respostas neurofisiológicas, o que, em conjunto, compreende a síndrome de adaptação geral (SAG), ou do estresse biológico, composta por um processo em três fases bem definidas, sendo elas a reação de alarme, de resistência e de exaustão.^10–12 Desde então, sabe-se que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal representa o sistema de resposta ao estresse, que, uma vez estimulado, atua liberando o cortisol em níveis séricos, conforme demonstrado na Figura 1.

A primeira fase da SAG, denominada reação de alarme, ocorre de forma consciente ou não, imediatamente após o confronto com o estressor, sendo marcada por sudorese, cefaleia, taquicardia, irritabilidade, fadiga, tensão muscular, sensação de esgotamento e alterações gastrintestinais e na pressão arterial (PA). Na segunda fase, chamada resistência, o organismo busca adaptar-se aos estressores e, embora apresente sintomatologia mais branda, ansiedade, isolamento social, impotência sexual, nervosismo, falta ou excesso de apetite e medo estão presentes.^9–12

Por fim, na terceira fase, denominada exaustão ou esgotamento, os estressores persistem e tornam-se crônicos, havendo desequilíbrio nos mecanismos de adaptação, com déficit das reservas de energia. Os sintomas são similares aos da fase de alarme, porém com maior intensidade, sobrevindo a falência adaptativa, que, por sua vez, desencadeia doenças crônicas não transmissíveis e até óbito.^9–12

A Figura 2 apresenta uma visão esquemática das fases da SAG.

Enquanto os fisiologistas Cannon⁶ e Bernard¹⁴ estavam construindo os fundamentos da fisiologia regulatória e adaptativa, considerando o estresse um fator positivo para a sobrevivência do organismo, Selye,¹² com a teoria da má adaptação, ponderou que a resposta ao estresse prolongado poderia desencadear doenças físicas e transtornos mentais. Na década de 1960, visando incorporar componentes cognitivos e fatores de enfrentamento na investigação da resposta ao estresse, psicólogos propuseram a teoria cognitivo-motivacional-relacional, amplamente utilizada, e assim chamada por considerar a interação entre o ambiente e a pessoa ou o grupo como responsáveis e atuantes no processo de estresse.¹⁵

Adicionalmente, na década de 1970, estudiosos aprofundaram a discussão da fisiologia e clínica do estresse, sobretudo quanto à especificidade do conceito.^16,17 Diante das críticas ao seu modelo, em 1975, Selye¹⁷ publicou o livro Stress without distress, em que reconhece a importância da avaliação psicológica no mecanismo de regulação orgânica diante dos diversos fatores a que o organismo está exposto. Com isso, em 1984, Lazarus e Folkman propuseram o modelo interacionista, em que alterações orgânicas ligadas ao estresse têm uma etapa biológica e uma fase na qual participam algumas funções cognitivas, emocionais e comportamentais que podem influenciar na intensidade dessas alterações.¹⁵

Mesmo com várias discussões, em especial sobre o conceito multifatorial do estresse^12,14–18 e a inexistência, até o momento, de consenso acerca de valores de referência quanto às variáveis laboratoriais ou métodos utilizados para detecção do estresse, o conceito de Selye ainda é globalmente aceito e sua primeira publicação, A syndrome produced by diverse nocuous agents, é referência para todas as áreas do conhecimento.⁴

Nas últimas três décadas, alguns estudos identificaram a chamada alostase, processo de alcançar a estabilidade ou homeostase por meio de alterações fisiológicas ou comportamentais. Para os autores,^3,7,9 as condições de ajustes do organismo são estabelecidas parcialmente pelas próprias características do estímulo (natureza, tempo de exposição, previsibilidade) e, em parte, pela plasticidade fenotípica, relacionadas a fatores individuais (sexo, idade, personalidade, enfrentamento sobre os estressores) e sociais (suportes e equipamentos sociais).^{1–12,14–19}

Gradativamente, o estresse foi sendo alvo de interesse da classe médica e científica, e, hoje, existem três perspectivas conceituais de evolução teórica:^9,15,18

• a baseada na resposta, cujo interesse está na repercussão biológica do fenômeno;
• a baseada no estímulo, direcionada para a análise dos eventos psicossociais e sociais que deflagram as respostas neurofisiológicas do estresse;
• a cognitivista, que assume o estresse como uma relação particular entre o indivíduo e o meio.

Os estudos iniciais medeiam os efeitos da realocação nas taxas de mortalidade, documentando aumento significativo nos óbitos de idosos que passaram por mudança de residência, sendo que os maiores impactos foram nos indivíduos transferidos de forma involuntária e nos últimos 3 meses. Ainda, verificou-se que os familiares também são afetados pelo estresse por mudança.^21,22

Especificamente na ciência enfermagem, o estudo de Chenitz²³ é considerado um marco nessa área do saber, pelo seu ineditismo e por discutir um fenômeno de interesse para a saúde individual e coletiva. Ancorado na teoria fundamentada nos dados, o pesquisador acompanhou por até 9 meses idosos desde a sua admissão em instituições de longa permanência (ILPs).

Segundo achados de Chenitz,²³ as intervenções de enfermagem devem ser intensificadas na admissão do indivíduo na ILP, consistindo no resgate e no fortalecimento da importância da pessoa, legitimação, desejo, natureza voluntária e reversibilidade da realocação. Ademais, postulou-se que todos os indivíduos em mudança de ambiente apresentarão, em algum momento da vida, crises de estresse, leve ou grave, e, para que as intervenções de enfermagem sejam resolutivas, são necessárias, ao menos, 8 semanas de cuidados de enfermagem.

Outra obra respeitável foi o estudo de Smith,²⁴ considerada um avanço, pois possibilitou que emergissem as discussões sobre uma possível relação entre estresse e síndrome relacionada à mudança ambiental. Desde então, há várias evidências de que indivíduos que passam por transferência de um ambiente para outro experimentam distúrbios fisiológicos e psicológicos, denominados síndrome do estresse por mudança.²⁵

Várias terminologias, como estresse de realocação, síndrome de relocação, trauma de relocação, síndrome de transferência, trauma de transferência e ansiedade de transferência foram usadas para descrever esse fenômeno, que, há décadas, tem sido alvo de estudos de inúmeros pesquisadores, em especial de psicologia, medicina, sociologia e, mais recentemente, de enfermagem.^25–27

Síndrome do estresse por mudança

Apesar de o fenômeno da síndrome do estresse por mudança ser amplamente apresentado na prática clínica do enfermeiro, sua discussão enquanto DE tem sido pouco difundida. Considerando que o DE reflete a decisão clínica do enfermeiro perante determinada condição de saúde ou doença de um indivíduo, família ou coletividade, torna-se imperativo intervir no processo de transferência de ambiente com vistas a prevenir e diagnosticar o mais precocemente possível a síndrome do estresse por mudança.

Subsidiado por características definidoras e fatores relacionados identificados pelos enfermeiros Harkulich, Brugler, Barnhouse²⁵ e Manion,²⁷ essa resposta humana foi aprovada em 1992 e revisada em 2000, 2017 e 2021 pela NANDA International, Inc. (NANDA-I) 2021–2023 com definição de Distúrbio fisiológico e/ou psicossocial decorrente de transferência de um ambiente para outro (código 00114).²⁸

O DE Síndrome do estresse por mudança pertence ao domínio 9 e classe 1, Enfrentamento/tolerância ao estresse e Respostas pós-trauma, respectivamente. Apresenta nível de evidência de 2,1 (1,1–3,4), com 22 características definidoras, 9 fatores relacionados, 7 condições associadas e 3 populações em risco.²⁸

Os principais indicadores clínicos (80–100%) de pacientes com DE Síndrome do estresse por mudança são solidão, depressão, raiva, confusão, apreensão e ansiedade. Já os indicadores de menor prevalência (50–79%), incluem mudanças nos hábitos de alimentação e no sono, dependência, insegurança, falta de confiança e necessidade de excessiva tranquilidade.²⁹ Somente em março de 2000, o diagnóstico passou por um processo de validação clínica pelo método Fehring em uma população de 106 idosos recém-admitidos em uma IPL.³⁰ As características definidoras nesse estudo (dependência, confusão, ansiedade, depressão e abstinência) foram mensuradas por meio da escala Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects (MOSES).³¹

Na mesma investigação, de março de 2000, em análise de variância entre fatores demográficos (área geográfica, escolaridade, ambiente de prática clínica e cargo, período) os autores mostraram que as características definidoras podem ser generalizadas. Assim, o DE Síndrome do estresse por mudança foi elaborado para ser aplicado em diferentes contextos e segmentos populacionais que vivenciam mudança de ambiente.³⁰

Em agosto de 2000, Morse³² evidenciou que idosos apresentam dificuldade de tolerar o processo de mudança de um ambiente considerado seguro para outro desconhecido. Ainda, apresenta para a equipe de enfermagem as primeiras intervenções biológica, psicológica, social e espiritual que contribuem para enfrentamento e resolução de problemas advindos da síndrome do estresse por mudança.

Ainda na década de 2000, alguns estudos questionaram a validade do diagnóstico, apontando a necessidade de novas investigações.^30,33 Todavia, não houve aumento significante em estudos sobre a temática, e os existentes foram conduzidos, exclusivamente, com idosos, pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) e familiares.

Até os dias atuais, as investigações sobre o DE Síndrome do estresse por mudança estão limitadas aos segmentos populacionais idosos, pacientes de UTI e familiares, embora haja inúmeras evidências de que esse DE seja amplamente apresentado na clínica e por uma variedade de indivíduos e grupos, sendo, inclusive, alvo de ampla discussão na literatura cinzenta.^34,35 Felizmente, tem havido ligeiro aumento de estudos clínicos com evidências robustas da validade desse DE.^29–33 Contudo, é premente ampliar o público-alvo dessas investigações.

Os estudos existentes^30,33–37 assinalavam que o estresse por mudança era comum em pacientes da UTI em processo de mudança para a unidade de clínica geral, mas as escalas de avaliação não refletiam em sua totalidade a natureza específica e os atributos conceituais do DE Síndrome do estresse por mudança. Já em 2008, baseado na estrutura conceitual do estresse transacional, na teoria de enfrentamento e no modelo de transição, um grupo de pesquisadores coreanos idealizou a escala de avaliação do estresse por mudança, intitulada Relocation Stress Syndrome Scale-23 (RSSS-23).³⁶ Todavia, somente em 2015, ela foi adaptada e validada para mensurar o DE Síndrome do estresse por mudança nos familiares e pacientes em processo de alta da UTI.³⁷

Mesmo que a versão original da RSSS-23 tenha confiabilidade e validade comprovada, em virtude do longo tempo despedido para sua aplicação, em 2020, passou por um novo processo de validação para uma forma abreviada, denominada RSSS-Short Form (RSSS-SF).³⁸ Cabe destacar que ambas as escalas, RSSS-23 e RSSS-SF, ainda não passaram por um processo de tradução e validação transcultural para serem utilizadas em outros países, ratificando a necessidade de maiores investimentos em pesquisas sobre a temática; inexistem trabalhos sobre essa resposta humana no Brasil.

Em maio de 2021, foi publicado um protocolo de pesquisa utilizando método misto para avaliar um conjunto de intervenções em pacientes de UTI, entretanto, não será aplicada a escala RSSS-SF, presumivelmente, pela falta de divulgação acerca da natureza e dos atributos conceituais do DE Síndrome do estresse por mudança para outros países.³⁹ Em 2022, foi publicado um estudo inédito que identificou que pais de crianças em mudança de UTI para enfermaria consideraram os atributos de síndrome do estresse por mudança, sugerindo, de forma premente, a criação de protocolos com intervenções de enfermagem de forma a mitigar os eventos negativos da mudança de ambiente.⁴⁰

Ainda em 2022, grupo de pesquisadores desenvolveu um estudo do tipo análise de conceito para esclarecer os elementos centrais da transição do paciente da UTI, identificando que a transição é um processo complexo, colaborativo, fenômeno centrado no paciente. Para os autores, os achados do conceito de transição podem ser relevantes e úteis para pesquisas clínicas e práticas assistenciais.⁴¹

Quanto aos idosos, em julho de 2022, trabalho conduzido em Taiwan validou uma escala de estresse por mudança em idosos de ILP, apresentando boa confiabilidade;⁴² ao mesmo tempo, na Austrália, estudiosos realizaram validação psicométrica de outra escala direcionada para avaliar o impacto da transferência em idosos;⁴³ no entanto, ainda é necessário realizar a tradução e validação para o Brasil e outros países de ambas as escalas.^42,43

Revisão de escopo⁴⁴ com foco na identificação de tipos, aspectos e impacto das intervenções durante a transferência de idosos em IPL recomendou o desenvolvimento de pesquisas mais abrangentes, de forma a abarcar e associar os múltiplos aspectos dos processos de realocação. Tal recomendação deve-se à literatura científica atual, que favorece o desenvolvimento de iniciativas de realocação focadas em projetos e públicos específicos, dificultando a amplitude das intervenções na prática clínica e em pesquisas.

Parece ser urgente que haja ferramentas que guiem a prática clínica do enfermeiro em relação ao DE Síndrome do estresse de mudança em diferentes contextos, e não somente em UTI e ILP, e que tais ferramentas sejam generalizáveis para uma variedade de situações nas quais esse DE esteja presente. Pondera-se que o arcabouço teórico (as teorias de enfermagem) instrumentaliza a formação do enfermeiro e a estruturação de seu raciocínio científico e contribui de forma a atender às necessidades biológicas, psicológicas, sociais e espirituais dos indivíduos.

Teorias de enfermagem são ferramentas importantes no desenvolvimento dos DEs e, em se tratando do fenômeno em foco, o Modelo de Sistemas de Betty Neuman (MSN)⁴⁵ aborda o estresse e a reação da pessoa ao estresse. Porém a teoria tem sido pouco aplicada em prática clínica, ensino, pesquisa e gestão em enfermagem, e não há registro de estudos associados com o DE Síndrome do estresse por mudança, o que demonstra a necessidade de maiores incentivos em pesquisas nessa área do conhecimento.

Adicionalmente, acredita-se que a presente reflexão tem o potencial de estimular os enfermeiros a desenvolverem investigações sobre essa temática emergente, pois a mudança de ambiente tem sido cada vez mais frequente, independentemente do contexto. É necessário ter uma visão geral dos indicadores clínicos e efeitos da realocação para testar a eficácia das intervenções de enfermagem e subsidiar a tomada de decisões clínicas e políticas relacionadas à determinação dos resultados esperados adequados à situação de realocação.

Indicadores clínicos

Os DEs da NANDA-I são fundamentados na avaliação de indicadores clínicos, denominados características definidoras, que se referem a um conjunto de sinais e sintomas que refletem a situação de saúde de um indivíduo.²⁸ É imperativo que os enfermeiros se apropriem, durante o raciocínio crítico e julgamento clínico, do construto síndrome do estresse por mudança para que haja acurácia na inferência diagnóstica.²⁸

Isso é essencial, sobretudo considerando-se que os indicadores clínicos norteiam as intervenções de enfermagem, que indivíduos realocados experimentam consistentemente distúrbios fisiológicos e psicológicos, e que a resposta ao estresse por mudança está relacionada à forma como a pessoa percebe a realocação.²⁸ As manifestações clínicas do DE Síndrome do estresse por mudança são apontadas pela NANDA-I em uma perspectiva de subsidiar a prática clínica do enfermeiro (Figura 3).

Os principais sinais e sintomas estão alocados nos componentes emocional e comportamental. Esse achado sustenta a ideia de que o DE Síndrome do estresse por mudança ocorre logo após o sujeito mudar para ambientes estranhos e tem grande impacto nas estratégias de enfrentamento e no estado de saúde dele.

Os estudos apontam que o reconhecimento precoce dos indicadores clínicos desse diagnóstico deve ser realizado para diminuir as consequências negativas à saúde, melhorar a qualidade de vida, diminuir o tempo de internação e evitar reinternações. Ainda, por facilitar o ajuste aos cuidados de enfermagem e atuar positivamente na relação custo/benefício para o paciente, hospital e demandas de cuidados pelos enfermeiros.^25,34–43

O Quadro 1 apresenta os principais indicadores clínicos identificados na literatura.^{30,33,36–44,46} Observou-se que as investigações tiveram como foco apenas idosos transferidos para ILPs, pacientes de UTIs com transferência para enfermarias e familiares de idosos e pacientes de UTI.

QUADRO 1

INDICADORES CLÍNICOS DA SÍNDROME DO ESTRESSE POR MUDANÇA
Idoso	Solidão, apreensão, depressão, ansiedade, distúrbios gastrintestinais, inquietação, tristeza, comparação desfavorável de pós-equipe pré-transferência, verbalização de estar preocupado/chateado com transferência e vigilância, demonstração e verbalização de insegurança, mudança em padrões de sono, mudança na alimentação, hábitos, aumento da verbalização de necessidades, mudança de peso, retirada, demonstração e verbalização de dependência, demonstração e verbalização de falta de confiança nos outros.
Paciente em UTI	Sentimento de impotência, raiva, depressão, preocupação quanto à mudança, apreensão.
Familiar	Aumento da verbalização de necessidades, apreensão, desconfiança.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Fatores etiológicos

Os fatores etiológicos do DE Síndrome do estresse por mudança incluem três elementos: Fatores relacionados/risco, Condições associadas e Populações em risco. Concebem um componente que agrega todos os DEs com foco no problema e incluem etiologias, circunstâncias, fatos ou influências que têm algum grau de relação com o diagnóstico.²⁸ Assim, norteiam as intervenções de enfermagem, permitindo individualizar o cuidado de forma a reduzir ou interromper a resposta humana desfavorável que foi diagnosticada.

As causas prováveis do da síndrome do estresse por mudança identificadas pela NANDA-I são apresentadas na Figura 4, sendo construídas de forma a abarcar uma amplitude de aspectos.

Convém destacar que, na penúltima edição da NANDA-I, visando ao direcionamento acurado de DEs, foram incluídas as Populações em risco e as Condições associadas, sendo que, no DE Síndrome do estresse por mudança, foram incluídos História de perda, Competência mental deficiente, Estado de saúde comprometido e Funcionamento psicossocial prejudicado, respectivamente.²⁸

As pesquisas sobre a mudança de ambiente identificaram que fatores ambientais e pessoais também contribuem com o estresse de realocação ou o causam. Fatores ambientais incluem grau de mudança de ambiente experimentado, redução percebida de cuidados no atendimento ao paciente e imprevisibilidade percebida acerca do ambiente. O impacto desses fatores é intensificado quando não é dada à pessoa a oportunidade de mudança gradual do ambiente.^33,36–41

Quanto aos fatores pessoais, ou seja, a maneira como um indivíduo reage ao estresse de realocação, as estratégias de enfrentamento, as barreiras de enfrentamento e os recursos de enfrentamento são considerados importantes elementos etiológicos. Complementando a estrutura já descrita na taxonomia da NANDA-I, a literatura^{30,33,36–44,46} tem apontado outros elementos etiológicos importantes.

Os estudos que geraram as evidências clínicas para esses elementos foram desenvolvidos somente com idosos que sofreram mudança para ILPs, pacientes internados em UTI transferidos para enfermarias e familiares desses idosos e pacientes de UTI (Quadro 2).

QUADRO 2

FATORES ETIOLÓGICOS DA SÍNDROME DO ESTRESSE POR MUDANÇA
	PACIENTES EM UTI	IDOSOS EM ILP	FAMILIARES
Emocionais	Medo do desconhecido, do novo, do estranho ambiente da enfermaria e medo de o plano de cuidados pós-alta ser centrado somente nos dados médicos, preocupação com a perda da autonomia, da independência e com o desgaste de seus familiares, isolamento, sentimento de abandono, desamparo e falta de importância, pesadelos, pensamento excessivo no processo de transferência, insatisfação com o processo de transferência, solidão, trauma, tristeza, arrependimento.	Tristeza, isolamento, perda, trauma, arrependimento.	Tristeza, isolamento, perda, trauma, arrependimento.
Ambientais	Desinformação sobre o processo de mudança de ambiente e continuidade do cuidado, inexperiência em mudança de ambiente, falta de apoio psicológico e emocional, ausência de aparatos tecnológicos, falta de leitos nas enfermarias, transferência involuntária, não planejada, no período noturno e durante trocas de plantão, baixa proporção enfermeiro/paciente, consideração da enfermaria como um ambiente inseguro, despreparo técnico-científico dos profissionais da enfermaria, desigualdade no cuidado dos profissionais, maior tempo de permanência na UTI, ter rede de apoio social.	Transferência involuntária, não planejada, falta de informação.	Transferência não planejada, falta de programa de educação em saúde, diminuição de aparatos tecnológicos e de recursos humanos, desinformação sobre o processo de mudança de ambiente, baixa proporção enfermeiro/paciente, consideração da enfermaria como um ambiente inseguro, despreparo técnico-científico dos profissionais da enfermaria
Sociais	Maior status econômico.	—	—
Fisiológicos	Sexo feminino, quantidade de sintomas.	—	—

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Possibilidades do uso do diagnóstico de enfermagem Síndrome do estresse por mudança

Por muitos anos, os efeitos da mudança de ambiente foram documentados e discutidos esporadicamente pelos profissionais da saúde, o que prejudicou o construto desse fenômeno. Após a inclusão como DE da NANDA-I, foi possível instigar a comunidade acadêmica e enfermeiros assistenciais à reflexão sobre o reconhecimento da infinidade de problemas que podem ocorrer como resultado da transferência de ambiente.^28,30

Ademais, o DE Síndrome do estresse por mudança pode ocorrer em uma infinidade de tipos de realocação e ser aplicado a um amplo espectro de populações. Embora haja evidências dos benefícios para pacientes, familiares e instituições de saúde cujos enfermeiros reconhecem e desenvolvem o DE Síndrome do estresse por mudança de forma consistente, seu uso ainda é elementar, e, quando utilizado, está focando em idosos, pacientes de UTI e familiares.

Ainda que haja lacunas quanto às intervenções de enfermagem exitosas para o DE Síndrome do estresse por mudança, acredita-se que as disponíveis servem de subsídio para que esse DE seja incorporado à prática clínica. Tal inferência está ancorada em vários estudos,^31,26–40 especialmente, nos achados de Mallick e Whipple,³⁰ os quais afirmam que há evidências de que essa resposta humana deve ser algo contínuo de cuidados, independentemente do ambiente de mudança.

O Quadro 3 aponta as intervenções de enfermagem que contribuíram realisticamente para eliminar ou minimizar a ocorrência do DE Síndrome do estresse por mudança.^{30,33,36–44,46}

QUADRO 3

PRINCIPAIS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA A SÍNDROME DO ESTRESSE POR MUDANÇA

Programa de transferência de ambiente desde a admissão. Comunicação verbal e escrita padronizada com a equipe das unidades envolvidas. Acompanhamento/consultoria de profissionais da unidade após a transferência. Checklist/ferramentas/protocolos de transferência. Planejamento de transferência antecipado. Preparo e orientações de transferência para pacientes/família. Orientações quanto ao desmame dos aparatos tecnológicos e cuidados intensivos. Participação do paciente e da família durante a transferência. Utilização de ferramentas/escores de estratificação de risco. Transferência de cuidados na beira do leito do paciente. Transferência para unidades intermediárias. Cultura institucional de valorização do processo de transição do cuidado. Contato prévio da equipe receptora com o paciente. Apresentação da unidade receptora ao paciente/família antes da transferência. Evitação de transferência nos períodos noturnos e durante troca de plantões. Participação da equipe multidisciplinar no processo de transferência. Avaliação clínica antes da transferência e após. Programas de capacitação da equipe para transferência. Uso de linguagem padronizada e PE.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

A literatura, embora escassa nessa área, parece sustentar o julgamento de que o planejamento para a transferência deve se iniciar já na admissão no serviço de saúde e continuar de forma colaborativa entre pacientes, familiares e profissionais de saúde do setor em que o indivíduo está sob cuidados e equipe que posteriormente receberá o paciente.

Ainda que pareça algo distante da realidade, a maioria dos enfermeiros já desenvolve alguma intervenção direcionada à resposta humana de estresse por mudança. O que se torna imprescindível são evidências robustas de sua eficácia. Acredita-se fortemente que, se o DE Síndrome do estresse por mudança for incorporado sistematicamente à prática clínica do enfermeiro, os resultados das intervenções serão, de fato, passíveis de serem mensuráveis.

Estudo de caso

Paciente do sexo masculino, 43 anos de idade, bissexual, com 4 anos de estudo, negro autodeclarado, casado, 2 filhos. Tabagista (10 cigarros/dia, há 5 anos) e ex-etilista, com tuberculose tratada há 1 ano. Tem antecedentes familiares de doenças cardíacas e diabetes. Está há 2 anos em situação de privação de liberdade em um presídio do interior de Goiás.

Após 4 dias de retorno de uma internação de emergência extramuro de 7 dias no Hospital Santa Maria, deu entrada na unidade básica de saúde (UBS) da unidade prisional com queixa de mialgia, astenia e dor em pontada em tórax D (8/10 na escala numérica). Está em uso de clomipramina (25mg), claritromicina (500mg a cada 12h — D7/14 dias) e fluconazol (50mg, D7/14 dias).

O paciente informa que não recebeu, no hospital, informações sobre o diagnóstico médico atual, o que lhe causa impotência, e a prescrição médica e o plano de cuidado pós-alta não lhe foram oferecidos. O policial penal informou que o paciente teve episódio de crise convulsiva e hipoglicemia no hospital e que se recusou a permanecer internado, mesmo com indicação médica.

O paciente diz estar preocupado com a esposa, que está com COVID-19, com os pertences que ficaram na cela e, ainda, com medo de perder o trabalho na indústria do presídio e o contato com sua amiga de cela, M. (transexual). Apresenta-se orientado auto e alopsiquicamente, hipocorado (++/4+), hidratado, dispneico, acianótico e anictérico. Tem língua saburrosa, dentição incompleta e inapetência.

Refere tosse com expectoração esbranquiçada e hipertermia à noite (automedicou-se com dipirona). Relata que houve aumento de náusea, vômito e diarreia. O paciente reporta alteração no padrão do sono, depressão, baixa autoestima e medo de morrer desde o encarceramento, que se intensificaram após a internação.

Mesmo resistente, o paciente foi orientado a permanecer isolado na enfermaria da UBS do presídio para observação. Ao exame clínico, observou-se o seguinte:

• tórax simétrico, estertores em ápice pulmonar D e sibilos em base D;
• bulhas cardíacas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros;
• pulso filiforme e irregular;
• abdome plano, timpânico e dor à palpação profunda em flanco D (6/10 na escala numérica), testes de Mcburney e de Rosving negativos, ruídos hidroaéreos hipoativos, panturrilhas livres;
• fezes pastosas (1x/dia) e urina amarelo cítrico;
• PA de 130/90mmHg;
• frequência respiratória de 14rpm;
• frequência cardíaca de 72 bpm;
• temperatura axilar de 37,6°C.

Abordagem e estratégias

Alteração no padrão do sono, depressão, baixa autoestima e medo de morrer desde o encarceramento, com intensificação após a internação são comumente observados na população carcerária, muito possivelmente, pela estrutura e pelas regras e rotinas do ambiente prisional. O enfermeiro deverá elaborar um plano de cuidados com foco na multidisciplinaridade e com a participação dos próprios indivíduos privados de liberdade considerados monitores de saúde de cela.

No período referente ao estudo de caso, o paciente foi submetido a quatro mudanças de ambiente, em diferentes períodos e contextos, sendo que em todas se manteve em privação de liberdade. Inicialmente, o paciente mudou-se de sua residência para o presídio, permanecendo na instituição por 2 anos (mudança de ambiente 1).

Em virtude de sua situação de emergência, foi necessária transferência para internação hospitalar, com duração de 7 dias, em unidade especializada do município (mudança de ambiente 2). Após alta hospitalar, retornou para sua cela no presídio (mudança de ambiente 3). Finalmente, após 4 dias, houve piora clínica e necessitou de transferência para observação na UBS do presídio (mudança de ambiente 4).

A seguir, são descritos os fatores etiológicos e indicadores clínicos para o dignóstico, conforme cada uma das mudanças de ambiente do paciente:

• mudança de ambiente 1:
  • fator etiológico — mudança de um ambiente para outro;
  • indicador clínico — aumento no padrão de sono, de doenças e de sintomas físicos, baixa autoestima, depressão e medo.
• mudança de ambiente 2:
  • fator etiológico — imprevisibilidade da experiência, aconselhamento insuficiente anterior à partida e mudança ambiental significativa;
  • indicador clínico — aumento dos sintomas físicos.
• mudança de ambiente 3:
  • fator etiológico — aconselhamento insuficiente anterior à partida, sistema de apoio insuficiente, sentimento de impotência e mudança de um ambiente para outro;
  • indicador clínico — aumento dos sintomas físicos, alienação, preocupação, frustração e dependência.
• mudança de ambiente 4:
  • fator etiológico — imprevisibilidade da experiência, sistema de apoio insuficiente, mudança ambiental significativa, sentimento de impotência e isolamento social;
  • indicador clínico — aumento dos sintomas físicos e de doenças, alienação, medo, preocupação, dependência, preocupação quanto à mudança, solidão, alteração no padrão de sono, depressão, baixa autoestima e medo.

Com base no julgamento clínico (e considerando a atuação na UBS da unidade prisional), é necessário investigar se o paciente já passou por mudanças de ambiente anteriores às relatadas no estudo de caso e quais foram as repercussões em sua saúde, questionando sobre estratégias anteriores de enfrentamento. Então, devem ser estimulados o uso de estratégias de enfrentamento.

Essas estratégias precisam ser adaptadas ao ambiente prisional. Dessa forma, o indicado seria elaborar protocolo de transferência de ambiente que abarque desde a entrada no ambiente prisional até a mudança de ambiente no presídio e fora dele, elaborar impresso de plano de alta a ser entregue à equipe de saúde extramuro para facilitar a comunicação na alta.

Para promover a saúde dos indivíduos em privação de liberdade, seria positivo que o profissional de enfermagem propusesse estas ações:

• criar cartilha educativa a ser ofertada ao paciente durante a entrada na unidade, apresentado normas e rotinas, e acesso ao serviço de saúde prisional;
• incluir o indivíduo nos planos de mudança de ambiente, conforme dinâmica da mudança e orientações da equipe de segurança;
• avaliar os sistemas de apoio disponíveis dentro e fora do presídio, como colegas de cela, monitores de saúde, profissionais de saúde e segurança, família, advogado e associações;
• designar uma pessoa-chave para ajudar o paciente a familiarizar-se com o novo ambiente;
• encorajar o indivíduo privado de liberdade a buscar orientações com advogados, supervisores de segurança, equipe de saúde especializada e outros, conforme demanda;
• construir instrumento específico de referência e contrarreferência a ser utilizado em caso de internação extramuro;
• utilizar a linguagem padronizada e o PE durante todo o processo de reclusão;
• criar programa de qualificação dos monitores de saúde para que eles se sensibilizem da relevância de identificar e registrar fatores etiológicos e indicadores clínicos da transferência de ambiente;
• realizar parceria com a equipe de policiais penais para inclusão da ficha de enfermagem nas anotações da equipe de segurança durante atendimentos fora do presídio;
• incluir fatores etiológicos e indicadores clínicos do DE Síndrome do estresse por mudança nas fichas de avaliação de enfermagem;
• solicitar que a equipe de assistência social comunique aos familiares a transferência;
• encorajar o privado de liberdade e sua rede social a conversarem sobre preocupações com a mudança;
• estabelecer critérios para a mudança de ambiente, quando apropriado;
• encaminhar o indivíduo para atendimento psicológico antes da mudança de ambiente
• incentivar os enfermeiros a avaliarem a presença de fatores etiológicos e indicadores clínicos do DE Síndrome do estresse por mudança;
• propor aos conselhos de classe da enfermagem e instituições de ensino e saúde a elaboração de eventos científicos sobre saúde prisional;
• discutir com o paciente o processo de transferência;
• realizar programa de valorização da cultura de transferência com retorno para o mesmo ambiente, exceto em restrições graves de segurança;
• discutir com a equipe de segurança providências para que os itens pessoais do paciente estejam no local antes da mudança;
• criar estratégias de contato prévio com a equipe que receberá o paciente;
• avaliar clinicamente o paciente antes da transferência e após; e investigar o que é mais importante na vida do paciente naquele momento de transferência.

Conclusão

A evolução histórica conceitual de estresse, associada às pesquisas conduzidas entre os profissionais de saúde, tem favorecido a construção de conhecimento acerca dessa resposta humana que permeia o julgamento clínico dos enfermeiros, em especial, quando o paciente está em contexto de mudança de ambiente.

O presente capítulo trouxe à tona a abordagem biologicista de Hans Selye,⁴ focada no modelo biomédico, com base no contexto social do século XVIII, até o modelo de Lazarus e Folkman,¹⁵ o qual, no século XX, considerou as diferentes dimensões do fenômeno estresse, sendo identificado como modelo interacionista. Foi possível compreender que os achados sobre fatores etiológicos e indicadores clínicos propostos por Harkulich e Brugler²⁵ e Manion e Marilyn²⁷ foram cruciais para a inclusão do DE Síndrome do estresse por mudança na edição de 1992 da NANDA-I.²⁸

Desse processo, destaca-se que as investigações, ainda incipientes, tiveram como foco somente a descrição do DE Síndrome do estresse por mudança e sua influência na vida de indivíduos em processo de realocação de UTI e idosos de ILPs, bem como seus familiares. Embora haja consenso de que o DE Síndrome do estresse por mudança possa ser aplicável em distintos contextos de saúde e grupo de indivíduos, sugerem-se novos estudos, em particular, sobre acurácia diagnóstica, de modo que apresentem maior nível de evidência, e, portanto, o DE possa ser aplicado com maior precisão diagnóstica na prática clínica.

Igualmente, visto que o DE Síndrome do estresse por mudança — definido como “distúrbio fisiológico e/ou psicossocial decorrente de transferência de um ambiente para outro” —²⁸ interfere sobremaneira no processo saúde-doença, é indispensável que as investigações proponham intervenções realísticas, que possibilitem gerenciar fatores etiológicos e indicadores clínicos, minimizando, ou, até mesmo, eliminando os efeitos negativos em âmbito individual, profissional e social.

O presente capítulo é fruto do pós-doutorado júnior 2020 do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pela Universidade Federal do Ceará. Tem fomento do Fundo Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação/Ministério da Saúde/Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos/Departamento de Ciência e Tecnologia (CNPq/MCTIC/FNDCT/MS/SCTIE/Decit) nº 07/2020.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A SAG não ameaça a homeostase, pelo contrário, ela constitui um processo natural que contribui para o retorno do equilíbrio fisiológico frente a um fator estressor.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: O estresse, enquanto resposta inespecífica do organismo diante de demandas, pode se manifestar de forma positiva (eustresse) ou negativa (distresse). No primeiro caso, motiva e provoca a resposta adequada aos estímulos estressores.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: A amígdala é uma estrutura cerebral localizada no lobo temporal e está intimamente relacionada com o sistema emocional do cérebro. As amígdalas e o hipocampo transmitem sinais sobre o panorama emocional para o hipotálamo medial posterior, e não potencializam a resposta ao estresse, mas, sim, identificam o estresse.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: O fenômeno faz parte do cotidiano, todavia, nem todos os indivíduos apresentarão a forma grave, pois a extensão do estresse experimentado em determinada situação não depende apenas das demandas da situação nem dos recursos da pessoa, mas da relação entre demandas e recursos percebidos pelo indivíduo.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: A Teoria de Sistemas, de Betty Neuman, desenvolvida em 1970, baseia-se no estresse, bem como na reação do organismo a ele. Para Neuman, o indivíduo enfrenta agentes estressores ou situações de saúde que, para restauração, realiza trocas de energia e interação com o ambiente, visando recuperar a estabilidade em seu estado de saúde, ou seja, a homeostase.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: A nova edição da NANDA-I (2021–2023) aponta que o DE Síndrome do estresse por mudança tem 22 indicadores clínicos/características definidoras, 9 Fatores etiológicos/fatores relacionados, 7 condições associadas e 3 populações em risco. Aumento dos sintomas físicos, distanciamento, solidão, dependência e perda da identidade são indicadores clínicos; e barreira linguística e aconselhamento insuficiente anterior à partida são fatores etiológicos.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A taxonomia II da NANDA-I (2021–2023) apresenta uma estrutura de classificação dos DEs agrupados em domínios e classes. Com relação ao Domínio 9 Enfrentamento/tolerância ao estresse, o DE Síndrome do estresse por mudança pertence à Classe 1 Respostas pós-trauma.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: A acurácia está ligada a um conjunto de dados clínicos do paciente e pode ser vista como o julgamento de um avaliador em relação à relevância, à especificidade e à consistência das pistas clínicas para elaborar DEs e intervenções de enfermagem. Ainda não há escalas e protocolos validados e disponíveis para a prática clínica, somente propostas.

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Como citar este documento

Matos MA, Lopes MVO. Síndrome do estresse por mudança: reflexões em uma perspectiva histórica conceitual. In: NANDA International, Inc., organizador. Coletâneas: Diagnósticos de Enfermagem: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023 (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).