Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- determinar indicações para cirurgia estadiadora, tratamento neoadjuvante, cirurgia citorredutora e tratamento adjuvante para o câncer de ovário;
- conduzir o tratamento de tumores ovarianos borderline;
- conduzir casos de pacientes com câncer de ovário que desejem manter seu potencial fértil;
- realizar o seguimento de pacientes após o tratamento do câncer de ovário.
Esquema conceitual
Introdução
O câncer de ovário é o câncer ginecológico mais mortal e o terceiro mais prevalente.1 Atualmente, já se sabe que essa entidade engloba, também, os cânceres tubários e do peritônio, além daqueles provenientes das diferentes células presentes no ovário. Seu quadro clínico, sua epidemiologia, seus fatores de risco e seu tratamento dependem do tipo histológico do tumor. O tipo histológico mais prevalente e potencialmente mais mortal é o câncer epitelial do ovário, com seus diferentes subtipos:2,3carcinoma seroso de alto grau (70 a 80%), carcinoma endometrioide (10%), carcinoma de células claras (10%), carcinoma mucinoso (3%), carcinoma seroso de baixo grau (menos de 5%).
Não existem estratégias de rastreamento eficazes para o câncer de ovário em mulheres de baixo risco, porém é aceitável que as mulheres sejam submetidas ao exame clínico anual da pelve, além da ultrassonografia (USG) transvaginal.4 Até o momento, não há nenhum estudo que comprove que alguma técnica de rastreamento melhore as taxas de mortalidade decorrentes do câncer de ovário, tuba ou peritônio, e todos os estudos conduzidos mostraram que o rastreamento em mulheres de baixo risco levou a muitos falso-positivos.5
Foi concluído que a salpingo-oforectomia redutora de risco é o tratamento de escolha para mulheres com alto risco para o câncer de ovário.5
Como não há estratégias de rastreamento para o câncer mais mortal que pode acometer a população portadora de ovários, é necessário que o tratamento dessa entidade patológica seja eficaz. Entretanto, a taxa de sobrevida em cinco anos para mulheres com metástases a distância é de 25%. Naquelas diagnosticadas em estadiamento I, esse valor aumenta para 90%. A taxa de mortalidade é alta porque o diagnóstico normalmente é feito em estadiamento III ou maior.6
O tratamento do câncer de ovário depende principalmente do estadiamento clínico da doença no momento do diagnóstico e pode consistir em uma combinação de cirurgia e quimioterapia. Diante de casos que aparentemente não estão avançados (estadiamentos I e II), é necessário iniciar a abordagem com um procedimento cirúrgico para estadiamento e avaliação de micrometástases linfonodais e peritoneais.7
No geral, indica-se que a cirurgia seja realizada por um ginecologista especialista em oncologia. Isso porque há comprovação científica de que há maiores taxas de sobrevivência e menores taxas de recorrência em pacientes com estadiamentos iniciais, além de uma melhora na média de sobrevida de pacientes com estadiamento avançado e que passam por citorredução completa.7
Existem recomendações específicas para o encaminhamento da paciente com câncer de ovário ao especialista em ginecologia oncológica.8 Entre elas, é possível citar:
- evidência de doença avançada (carcinomatose peritoneal, ascite);
- achado de massa ovariana complexa;
- paciente na pós-menopausa com novo achado ovariano;
- marcadores tumorais elevados;
- achado ovariano suspeito em mulher com história familiar de câncer de ovário ou de mama.
O ginecologista geral precisa ter o conhecimento básico do tratamento, dos fatores de risco e, principalmente, das recomendações para o encaminhamento da paciente com câncer ovariano ao especialista, além das indicações de teste genético.
Todos os pacientes com diagnóstico de câncer de ovário, tuba ou peritônio devem ser submetidos a uma avaliação de risco hereditário, independentemente da história familiar. Nos casos de carcinoma epitelial, é necessário testar mutações para os genes BRCA1 ou BRCA2, assim como outras síndromes de câncer familiar (por exemplo, síndrome de Lynch). Pacientes com subtipos histológicos de células claras, endometrioides ou mucinosos devem ser testadas para deficiência em genes de mismatch-repair ou instabilidade de microssatélites.
Neste capítulo, serão discutidas as recomendações atuais para o tratamento do câncer de ovário, tuba ou peritônio.
Na maioria das vezes, ao longo deste capítulo, o termo"mulher" é usado em referência a pessoas geneticamente fêmeas. Porém, sabe-se que nem todas as pessoas que possuem ovários se identificam como mulheres. Pede-se que os leitores considerem pessoas transgênero e não binárias portadoras de ovário para a tomada de decisão.