- Introdução
A ventilação mecânica (VMventilação mecânica) tem, como objetivo, dar suporte às trocas gasosas enquanto mantém o pulmão protegido da lesão ao parênquima pulmonar, fenômeno referido como lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILIlesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica) — de ventilator-induced lung injury. A manutenção dos níveis de stress e strain do parênquima pulmonar em limites adequados é uma importante etapa na prevenção da VILIlesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, que se desenvolve por diferentes mecanismos, descritos como1
- barotrauma — lesão causada pelo uso de altas pressões nas vias respiratórias; a variável crítica para sua ocorrência é o escape aéreo pela hiperdistensão pulmonar regional;2
- volutrauma — uso de volumes correntes (VCvolumes correntes) inadequados com consequente distensão alveolar;3
- atelectrauma — lesão gerada pelo recrutamento e desrecrutamento cíclico das unidades alveolares em cada ciclo respiratório (o trauma gerado por esse colapso alveolar cíclico lesa a barreira alveolocapilar e fragmenta a matriz extracelular circunjacente);2,4 decorre de uma pressão positiva ao final da expiração (PEEPpressão positiva ao final da expiração) insuficiente para evitar o colapso alveolar (o que pode ocorrer em situações tanto de baixo quanto de alto VCvolumes correntes).4,5
Os fenômenos descritos podem, de forma conjunta ou individualmente, levar à VILIlesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, que culmina com a liberação de mediadores inflamatórios intracelulares locais e sistêmicos, por ação direta ou indireta das forças exercidas pela VMventilação mecânica, em um processo denominado biotrauma.5
A fisiopatologia da VILIlesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica caracteriza-se por um processo que desencadeia um infiltrado inflamatório pulmonar, gerando aumento da permeabilidade vascular e epitelial, com consequente edema pulmonar exsudativo, o que pode provocar redução da complacência pulmonar e aumento do espaço morto, levando a hipóxia e hipercapnia, além da liberação de mediadores inflamatórios locais e sistêmicos que podem, em seu aspecto mais grave, provocar o desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos.2,6
A limitação do VCvolumes correntes e das pressões ventilatórias é comumente aplicada para reduzir a distensão alveolar e prevenir a VILIlesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. A combinação de baixo VCvolumes correntes, a fim de prevenir o desenvolvimento de volutrauma, baixas pressões nas vias aéreas, a fim de prevenir a ocorrência de barotrauma, e a utilização de uma PEEPpressão positiva ao final da expiração adequada, a fim de proteger a unidade alveolar do atelectrauma, é denominada estratégia protetora de VMventilação mecânica.5 Entretanto, em algumas situações, a relação entre esses parâmetros ventilatórios e o stress e o strain resultante no parênquima pulmonar não é conhecida, e até mesmo pacientes sob estratégia protetora de VMventilação mecânica podem ainda estar sob risco de desenvolver a VILIlesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica.7
Dessa forma, é importante compreender os conceitos de stress e strain para avaliar, de forma individualizada, o risco de VILIlesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica e ajustar a VMventilação mecânica de acordo.7
- Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- reconhecer os princípios para uma VMventilação mecânica mais segura com base na compreensão dos fatores que influenciam o stress e o strain no parênquima pulmonar;
- identificar o conceito teórico e as possíveis aplicações práticas do stress e do strain;
- identificar o conceito de mechanical power (MPmechanical power) e sua relação com a VILIlesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica.
- Esquema conceitual
