TERAPÊUTICA DA ANAFILAXIA EM PEDIATRIA

• Introdução

A anafilaxia é uma reação grave, ameaçadora à vida, generalizada ou sistêmica, de hipersensibilidade.1 Pode ocorrer por mecanismos imunológicos — dependentes ou não de imunoglobulina E (IgEimunoglobulina E) —, não imunológicos ou idiopáticos.2

O mecanismo IgEimunoglobulina E dependente é o classicamente descrito na anafilaxia e ocorre pela ligação da IgEimunoglobulina E aos receptores de alta afinidade dos mastócitos e basófilos após o contato com o alérgeno implicado. O IgEimunoglobulina E independente ainda é pouco compreendido, mas parece ocorrer por ativação do complemento, liberação de neuropeptídeos, mecanismos citotóxicos, participação de imunoglobulina G (IgGimunoglobulina G) e imunoglobulina M (IgMimunoglobulina M), de imunocomplexos ou ativação de células T.3 Como mecanismos não imunológicos, são descritos os físicos (frio, exercício) e algumas medicações (radiocontraste, opioides), que provocam a degranulação de mastócitos e basófilos sem a participação de imunoglobulinas por vias pouco conhecidas.4

Todos esses mecanismos provocam a ativação de mastócitos e basófilos com liberação de mediadores como histamina e produtos do metabolismo do ácido araquidônico, proteases neutras, proteoglicanos, fatores quimiotáticos e fator de necrose tumoral alfa e kappa beta.2 Esses mediadores levam à contração do músculo liso, à vasodilatação e ao aumento da permeabilidade capilar, provocando os sintomas da anafilaxia, que são os seguintes:

 

• urticária;
• angioedema;
• flush;
• prurido;
• sibilância;
• rinorreia;
• dispneia;
• náuseas e vômitos;
• diarreia e dor abdominal;
• síncope;
• hipotensão.

Alguns pacientes podem evoluir para o choque, que, na anafilaxia, é hipovolêmico e distributivo.5 O extravasamento vascular causado pelo aumento da permeabilidade capilar provoca hemoconcentração, hipovolemia e diminuição do retorno venoso para o coração. Essa sequência de eventos pode causar a síndrome do ventrículo vazio e a redução do débito cardíaco (DCdébito cardíaco). A vasodilatação também pode contribuir para a diminuição do retorno venoso.

Outros fatores possivelmente envolvidos no choque anafilático são a bradicardia relativa e o aumento da resistência vascular pulmonar, ambos contribuindo para a diminuição do DCdébito cardíaco e a dilatação arteriolar, podendo promover hipotensão. Há suspeição de componente cardiogênico nesse tipo de choque pela possibilidade de redução da perfusão coronária causada por baixa pressão sanguínea diastólica, espasmo de coronária ou ruptura de placa ateromatosa.2,5

O diagnóstico da anafilaxia é clínico. Os critérios diagnósticos foram elaborados no Simpósio de Definição e Manejo de Anafilaxia em 2004,6 atualizados em 20057 e encontram-se traduzidos no Quadro 1 a seguir.

Quadro 1

CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA

A anafilaxia é um diagnóstico bastante provável se 1 dos 3 critérios forem preenchidos

1. Reação de início agudo (de minutos a horas) com envolvimento de pele, mucosas ou ambas (urticária, prurido ou flushing, edema de lábios-língua-úvula) acompanhada de ao menos 1 dos seguintes: comprometimento respiratório (dispneia, sibilância-broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório [PFE], hipoxemia), ou; redução de PApressão arterial ou sintomas de disfunção de órgão (hipotonia, colapso, síncope, incontinência).

2. Reação aguda (de minutos a horas) após exposição a um provável alérgeno com envolvimento de 2 ou mais dos seguintes: pele/mucosas (urticária, prurido com flushing, edema de lábios-língua-úvula); comprometimento respiratório (dispneia, sibilância-broncoespasmo, estridor, redução de PFE, hipoxemia); redução de PApressão arterial ou sintomas associados (hipotonia, colapso, síncope, incontinência); sintomas gastrointestinais persistentes (dor abdominal tipo cólica, vômitos).

3. Redução da PApressão arterial após exposição a um alérgeno conhecido para o paciente (de minutos a horas): Crianças: PApressão arterial sistólica baixa pelo percentil por idade ou queda de 30% na pressão arterial (PApressão arterial) sistólicaa; Adultos: PApressão arterial sistólica < 90mmHg ou queda > 30% na PApressão arterial sistólica basal do paciente.

a PApressão arterial sistólica baixa em crianças é definida da seguinte maneira: menor que 70mmHg de 1 mês a 1 ano; menor do que (70mmHg + [2 × idade]) de 1 a 10 anos; menor do que 90mmHg de 11 a 17 anos.

Fonte: Sampson e colaboradores (2006).7

• Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• reconhecer a fisiopatologia da anafilaxia;
• identificar os sintomas e os critérios diagnósticos de anafilaxia em crianças;
• estabelecer o tratamento adequado da criança em anafilaxia e o seu seguimento.

• Esquema conceitual